의약분업 시행10년평가와 발전방안 모색

1. 개최일시 및 장소

가. 일시 : 2011년 1월 6일(목) 13:30

나. 장소 : 국회 의원회관 1층 대회의실

2. 발표 및 토론

가. 좌장 : 문옥륜 서울대학교 명예교수

나. 주제발표(가나다 순)

(1) 권용진 서울대학교 의과대학 교수

(2) 송기민 한양대학교 고령사회연구원 교수

(3) 최상은 서울대학교 약학대학 교수

다. 지정토론(가나다 순)

(1) 김국일 보건복지부 의약품정책과장

(2) 김진현 서울대학교 간호대학 교수

(3) 신광식 대한약사회 보험이사

(4) 윤석준 고려대학교 보건대학원 교수

(5) 이상영 한국보건사회연구원 건강증진연구실장

(6) 이  송 대한병원협회 정책위원장

(7) 이  혁 대한의사협회 보험이사

3. 진행순서

시간계획	행사내용
13:00~13:30	등록 및 장내정리
I부 개회식 - 사회 : 이인영(경실련 보건의료위원장)
13:30~14:10	국민의례 인 사 말 1. 한나라당 이애주 의원 2. 민주당 최영희 의원 3. 경실련 김철환 상임집행위원장 내빈소개 축 사 1. 한나라당 김무성 원내대표 2. 민주당 박지원 원내대표
II부 정책세미나 - 좌장 : 문옥륜(서울대학교 명예교수)
14:10~15:25	주제발표 1. 권용진 서울대학교 의과대학 교수 2. 송기민 한양대학교 고령사회연구원 교수 3. 최상은 서울대학교 약학대학 교수
15:25~15:35	제 1 자유토론
15:35~16:25	지정토론 1. 김국일 보건복지부 의약품정책과장 2. 김진현 서울대학교 간호대학 교수 3. 신광식 대한약사회 보험이사 4. 윤석준 고려대학교 보건대학원 교수 5. 이상영 한국보건사회연구원 건강증진연구실장 6. 이 송 대한병원협회 정책위원장 7. 이 혁 대한의사협회 보험이사
16:25~16:40	제 2 자유토론
16:40~	폐 회

목    차

- 주 제 발 표

주제발표 1 : 의약분업 10년 반성과 개혁···································9

- 서울대학교 의과대학 권용진 교수

주제발표 2 : 의약분업 10년 현재와 미래에 대한 국민평가············31

- 한양대학교 고령사회연구원 송기민 교수

주제발표 3 : 의약분업 10년 평가와 전망·································55

- 서울대학교 약학대학 최상은 교수

- 지 정 토 론

지정토론문 1 : 보건복지부 의약품정책과장 김국일······················70

지정토론문 2 : 서울대학교 간호대학 김진현 교수·······················72

지정토론문 3 : 대한약사회 보험이사 신광식·····························75

지정토론문 4 : 고려대학교 보건대학원 윤석준 교수····················89

지정토론문 5 : 한국보건사회연구원 건강증진연구실장 이상영·········92

지정토론문 6 : 대한병원협회 정책위원장 이  송························96

지정토론문 7 : 대한의사협회 보험이사 이  혁·························100

인사말

국 회 의 원  이  애  주

안녕하십니까?

한나라당 국회의원 이애주입니다.

우선, 추운 날씨에도 「의약분업시행10년 평가와 발전모색」을 위한 정책토론회에 참석해 주신 선배·동료 의원 여러분과 내외 귀빈 여러분께 감사드립니다.

특히, 함께 토론을 준비해 주신 민주당 최영희 의원님과 경제정의실천시민연합의 관계자 여러분 그리고 오늘 토론을 진행해 주실 많은 분들께 다시 한 번 감사의 말씀을 드립니다.

잘 아시는 것처럼 의약분업은 오랜 시간의 논쟁을 거치고 어렵게 시행되었지만 어느듯 2000년 8월부터 만 10년이라는 시간이 흘렀습니다. 제도 시행 초기에는 환자들이 혼란을 겪기도 하였지만 어느새 병원을 나온 환자들은 자연스레 약국으로 향합니다.

이처럼 의약분업 제도가 외적으로는 잘 시행되고 있습니다만 지난 10년동안 내부적으로 제기되어온 몇 가지 문제점과 쟁점들이 존재하였고 이러한 것을 잘 분석해서 해결하고자 오늘 이 자리가 마련되었습니다.

저는 40여년 간 아프고 병든 환자를 돌보았던 간호사였습니다. 그래서 저는 의약분업제도가 그 무엇보다 환자를 중심으로 생각하고 환자의 효율적인 치료를 위해 발전해 나가야 한다고 생각합니다.

아무쪼록, 이번 토론회가 의약분업 제도 전반에 대해 평가하고 소비자, 의료기관, 약국 등의 역할 변화와 이 과정에서 발생하는 문제점을 종합적으로 검토하여 우리 국민들이 병원과 약국을 이용하는데 불편함이 없이 만족할 수 있는 의료문화를 만들고 더불어 건전한 건강보험 재정을 조성하는데도 일조할 수 있는 좋은 결과를 낳았으면 하는 바람입니다.

저 역시, 국회 보건복지위원으로서 의약분업이 제도적으로 더욱 발전할 수 있도록 노력할 것을 약속드리며, 오늘 토론회가 의약분업제도의 도약을 위한 새로운 계기가 되었으면 좋겠습니다.

새해에 참석하신 모든 분들 소망하시는 모든 일 이루시고 건강하시기를 기원합니다.

감사합니다.

인사말

국 회 의 원    최  영  희

안녕하십니까? 민주당 국회의원 최영희입니다.

귀한 시간을 내서 오늘 정책토론회에 함께 해주신 여러분께 진심으로 감사드립니다.

아울러 공동개최를 위해 물심양면 노력을 아끼지 않으신 한나라당 이애주 의원님과 경제정의시민실천연합 김철환 상임집행부위원장님 및 관계자 여러분께도 진심으로 감사드립니다.

우리나라 보건의료분야의 개혁을 상징하는 의약분업이 시행된 지 만 10년이 지났습니다. 시행과정에서 의료계 파업, 국민 불편 등 많은 어려움이 노정됐지만, 이제 의약분업은 정착 단계를 지나 국민 생활속으로 자리 잡았습니다.

하지만, 의약분업 시행과정에서 나타난 문제점도 있습니다. 의료기관과 약국 간 담합문제, 임의조제 문제, 처방의약품목록 미 제공 및 처방전 2매 발행 미 이행 문제 등 개선해야 할 점도 많습니다. 또한 조제내역서 발행 등 의약분업 제도 설계 과정에서 국민 입장에서 미처 생각하지 못했던 점들도 있습니다.

오늘 주제발제와 토론자로 나오신 전문가분들께서 이러한 문제점에 대해 건설적인 대안을 제시해주실 것입니다.

지난 2008년 18대 국회 첫 국정감사에서 저는 ‘의약분업 제도 개선을 위한 의․약․정 협의체’ 구성을 제안한 바 있습니다. 의약분업 시행과정에서 발생한 문제점을 파악하고, 제도개선을 통해 선진적인 보건의료 정책으로 자리매김할 수 있도록 종합적인 평가를 하자는 것이었습니다. 늦게나마 의료계와 약계, 시민사회단체 등 각계를 대표하는 전문가가 참여하는 토론의 장이 마련되어 참 다행스럽게 생각합니다.

아울러 의약분업의 평가와 발전방안 모색을 위해 정부의 적극적인 역할이 어느 때 보다 필요한 때 입니다.

현재 보건의료 환경은 인구고령화 및 만성질환으로 인한 의료비의 급속한 증가, 국민들의 의료욕구 증대 등 급속히 변하고 있습니다. 이에 맞게 의약분업 제도도 개선 발전시키고, 국민중심으로 패러다임을 변화시켜야 할 것입니다. 오늘 참여해주신 주제발제 및 토론자분들의 고견을 기대합니다.

감사합니다.

인사말

김철환 경실련 상임집행부위원장

(보건의료위원회/인제대학원대학교 보건경영학과)

1987년 이후 가장 먼저 시민단체를 결성하고 활동을 해온 경제정의실천시민연합은 모든 국민이 인간다운 삶을 영위할 권리가 있으므로 그 권리를 보장하기 위한 다양한 활동을 하고 있습니다.

경실련은 기본 이념으로 정의로운 시장경제와 민주주의를 지향하고 있고, 정부의 지원을 받지 않고 특정 이익집단을 대변하지 않는 순수시민단체임을 자부하며, 공익성, 자율성, 자발성, 비당파성을 원칙으로 하고 있습니다. 아울러 시민들과 함께 호흡하는 '시민중심', 특정 이념에 얽매이지 않고 가장 합리적이고 현실 가능한 대안을 찾아가는 '실사구시', 그리고 '균형과 조화'를 지속적으로 추구해야 할 가치로 여기고 활동하고 있습니다.

경실련은 전국적인 조직을 가진 시민단체로 사회 각 분야별로 주요 이슈를 꾸준하게 연구하고 시민의 참여를 유도하고 법안을 만들어 국회에 제출하고 정부나 기업의 활동을 감시하고 고발하는 활동을 합니다. 경실련은 서민이나 중산층의 이익을 근거로 주장을 명확하게 표명하기 때문에, 점점 이익이 첨예하게 대립하는 곳에서는 때로는 이익단체나 특정 세력의 비판을 받는 일도 잦습니다.

이런 운동을 해온 경실련에게 의료개혁운동은 매우 중요한 운동 과제입니다. 왜냐하면 건강 문제와 삶의 질을 높이는 과제는 시민들의 최대 관심사이기 때문입니다. 그래서 그동안 경실련에서는 의료 현안과 관련된 발언과 참여를 다양한 방식으로 해왔습니다. 의약분업 또한 시민의 주요 관심이었으며 우리나라 의료제도가 선진화되는 주요 과제라고 판단했기 때문에 의약분업이 올바르게 도입되도록 하는 운동에 참여했습니다.

아시는 것처럼, 분업시행 전 우리나라는 의료와 약제가 하나로 운영되면서 약물과용과 오남용의 문제를 양산해 왔습니다. 이러한 문제는 의약분업의 실시로 의사와 약사의 처방과 조제라는 역할 변화와 직역 간 전문성을 제고하여 의약서비스의 질을 향상시키고 처방의 공개 등을 통해 환자의 알권리를 확대함으로써 해결해 나가고자 하였습니다. 또 의약품의 오남용을 방지하고 약제비를 절감하여 국민건강을 보호해야 하는 요구도 컸습니다. 단순히 의약서비스를 소비하는 수요자로서의 입장만이 강조되던 것에서 더 나아가 국민들이 의약분업 제도 운영 주체의 하나라는 인식을 확대하는 역할 변화도 기대하였습니다.

하지만 2000년 의약분업은 정부의 준비 부족과 의사단체의 장기간의 파업과 폐업 등의 집단 반발로 난항을 겪었고 시작부터 어려움이 많았습니다. 정부가 당시 의료대란을 겪으면서 원칙 없이 이해 집단의 주장을 적당한 타협의 대상으로 삼으면서 국민의 이러한 입장이 충분히 고려되지 못한 채 불안전한 제도로 출발했습니다. 이러한 이유로 인해 경실련이 의약분업에 참여하여서 얻고자했던 소비자의 알 권리 증진과 약과 관련된 정의롭지 못한 관행 철폐, 의료 선진화는 부분적으로밖에 달성하지 못했습니다.

의약분업 10년이 지난 지금 국회와 정부와 의사, 약사 직능단체, 그리고 시민단체가 이렇게 한 자리에 모여서 의약분업의 과정과 의미, 향후 과제를 나누는 것은 매우 의미 있다고 생각합니다. 다만, 이 자리가 더욱 의미 있는 자리매김을 하기 위해서는 특정 집단의 이해관계나 정치논리에서 벗어나 국민중심의 입장에서 정책적 지향성을 수립하고 제도적 보완을 위한 방안을 고민해야 한다는 것입니다. 부디 참여하는 모든 분들이 국민의 건강과 이익 증진이라는 대의를 잊지 말고 생산적인 토론을 해주기를 바랍니다.

감사합니다.

축사

안녕하십니까

국회 보건복지위원회 위원장 이재선 의원입니다.

「의약분업 시행10년 평가와 발전방안 모색」을 위한 정책토론회 개최를 진심으로 축하합니다. 토론회를 마련하신 한나라당 이애주의원님, 민주당 최영희의원님, 그리고 경제정의실천시민연합 관계자 여러분과 토론에 참석하시는 여러분들께도 감사의 말씀을 올립니다.

2000년 8월 의약분업 시행 전에는 의사의 처방전 없이도 약국에서 항생제 등 전문의약품을 마음대로 구입해서 처방의 오류뿐만 아니라 항생제의 내성률이 의약분업을 실시하고 있는 국가에 현저히 높고 건강보험 환자의 60%가 항생제 처방을 받는 등 의약품 오남용이 심각하였습니다.

의약분업 시행 후, 여러 문제점들이 개선되어 처방은 의사에게 약은 약사에게 조제함으로써 의약품 오남용을 줄이고 항생제 사용량 감소, 환자의 알권리 신장 등의 효과를 가져왔습니다.

2011년 의약분업이 실시된 지 10년이 지난 지금은 국민의 건강과 사회보장차원에서 의약분업제도가 우리 보건의약계의 근간이 되는 제도로 자리매김 하기 위해서 오늘의 토론회가 열렸다고 생각합니다.

의약분업제도가 더욱 발전하기 위해서는 아직 넘어야 할 산들이 많이 있습니다. 이번 토론회는 의약분업제도의 취지를 다시 한 번 되짚어보고 산재해 있는 많은 쟁점들을 해결해 나가는 아주 뜻깊고 중요한 자리라고 생각합니다.

오늘 토론회에 나오신 여러분들의 고귀한 의견을 바탕으로 의약분업제도가 한층 더 성숙해지기를 바라며 저도 보건복지위원장으로서 의약분업제도에 더욱 관심을 갖고 제도 개선에 노력하겠습니다.

끝으로 다시 한 번 토론회에 참석해주신 모든 분들께 감사드리며 신묘년 한 해 평안하고 건강하고 행복하시길 바랍니다.

감사합니다.

국회 보건복지위원회 위원장

국회의원 이재선

주  제  발 표

서울대학교 의과대학 권용진 교수

의약분업 10년 반성과 개혁

- 소비자 중심의 접근

서울의대 의료정책실

교수 권용진

Ⅰ. 왜 소비자 중심인가?

의약분업이 시행된 지 10년이 흘렀지만 그것이 한국사회의 발전에 얼마나 긍정적인 혹은 부정적인 영향을 미쳤는지 평가된 연구는 없다. 그러나 분명한 것은 의약분업 이전부터 존재해 왔던 한의사-약사, 약사-의사, 한의사-의사간의 갈등은 지속되고 있다는 사실이다. 보건의료인 단체들 간의 갈등은 의료행위의 주체가 약사, 한의사, 의사 등으로 다양하고 그 수가 증가하면서 경쟁이 강해진 것이 큰 원인이기도 하다.(그림1) 즉, 이미 잠재되었던 갈등이기도 하다. 그러나 이런 갈등은 환자와 보건의료인간의 관계가 신뢰를 기반으로 할 때 치료효과를 높일 수 있다는 점에서 사회적 낭비를 일으키고 있다. 그럼에도 불구하고 지난 10년 동안 보건의료인 단체 스스로 또는 정부 당국자인 보건복지부, 입법부인 국회, 정책결정에 깊이 관여했던 시민단체 그 누구도 이 문제의 근본적인 원인을 찾거나 해결책을 모색하지 않았다.

약사는 의료법상 의료인이 아니지만 보건의료인에는 포함되므로 약사,한의사,의사를 통칭할 때 보건의료인이라고 쓰기로 한다.

그림1 의사, 치과의사, 약사, 한의사의 수적 변화추이

출처: 보건복지통계연보(1955-2008) 재구성

지난 10년 동안 각 정책주체들의 입장과 변화를 살펴보면 보건의료인 단체들은 자기 집단의 이익을 확대하기 위해 로비와 내부단속에 전념했다. 그 중 의료계는 내부의 권력다툼이 커지면서 선명성 경쟁과 포퓰리즘이 확대되기도 했다. 약계는 한약분쟁, 의약분업, 약학대학 학제 연장 등을 쟁취해가며 지속적인 영역확대와 전문성 확보를 위한 노력을 진행 중이다. 보건복지부는 2000년 이후 정책 주도권을 상실하고 정권 교체와 정치인 장관들의 성향으로 인해 갈팡질팡 한지 오래다. 이런 정치적 요인 외에도 행정부 관료들이 이익집단에 포섭된 현실 또한 큰 이유 중 하나이다. 국회 또한 마찬가지다. 한나라당이나 민주당이나 자신들의 철학과 노선에 따라 정책적 결정을 하기보다는 정치자금과 표에 따라 정책도 결정되기 때문에 결국 이익집단의 로비에 의해 정책결정이 돼왔다고 해도 과언이 아니다. 시민단체는 전문성이 부족했던 과거를 반성하고 정치적 주장이 아닌 정책적 주장을 하기 위해 노력하고 있고 보건의료문제에 대해 중재나 조정에 나서는 것을 신중하게 고려하는 모습이다.

2009년 12월 한국개발연구원이 주최한 서비스 선진화 공청회에서 보건복지부 의약품 정책과장이 일반의약품 수퍼판매를 두고 ‘피투성이가 되도 막겠다’고 한 발언 등이 대표적인 사례라고 할 수 있다. 의협신문 2009.12.15.

2002년 1월 21일 경실련은 성명을 통해 ‘의약분업이 우리의 의도와는 다르게 국민의 부담과 불편을 초래했다’고 밝힌 바 있다. 국민일보 2002.1.22

이런 이유로 의약분업의 정책효과문제를 논하기 위해서는 정치화된 이슈로서 의약분업 정책에 대한 논의가 선행되어야 한다. 이 정치적 논의는 복잡한 관계에 놓여 있는 보건의료단체와 복지부, 국회, 시민단체가 어떤 관점에서 이 문제를 바라볼 것인가에 관한 합의를 말한다. 정책 주체 각자가 각 자의 관점과 입장만 고집한다면 보건의료정책의 미래는 암울하다. 결국 정치자금과 표를 잘 동원하는 단체의 주장대로 정책이 결정될 것이고 국민의 보건과 건강에 관한 헌법적 권리는 힘에 밀려 사라질 것이기 때문이다.

이런 우려를 불식시키기 위해서는 모두가 합의할 수 있는 관점이 필요한데 그것이 바로 ‘소비자(consumer) 관점’이다. 보건의료인은 사회적 직업인으로서 환자를 위해 일해야 하고 행정부 공무원이나 정치인 모두 국민을 위해 일해야 하기 때문이다. 엄밀히 말하면 소비자, 환자, 국민은 모두 다른 의미를 가진다. 그럼에도 환자(patient)라는 표현보다 소비자라고 쓰는 이유는 이미 의료가 고통과 질병을 가진 사람들만의 문제가 아니라 건강한 사람, 자연적 노화를 겪고 있는 모든 사람들에게 해당되는 얘기가 되었기 때문이다. 또한 보건의료분야에서 소비자 권한 강화(consumer empowerment)는 많은 선진국들이 보건의료개혁을 시행하면서 가장 중심에 놓고 있는 가치이다. 또한 국민이란 보건의료인도 포함하므로 소비자의 개념과는 일치하지 않지만 국가가 건강과 보건에 관한 국민의 건강권, 보건권을 보호, 증진해야한다는 측면에서 국민보다는 소비자가 더 적절한 표현이라고 생각된다. 특히 소비자기본법에 소비자의 권리를 법률적으로 명시하고 있어 더욱 그러하다.

부권주의(paternalism)의 전통적인 의료패러다임으로 보면 소비자라는 용어가 공급자인 의사를 ‘장사치’ 같은 느낌을 같게 하는 이유로 반대하는 경향도 있다. 그러나 윤리학적, 법적으로는 환자-의사 관계가 계약주의적 경향성이 커지고 있고 경제학적 관점에서 보건의료서비스를 구매하는 당사자로서 소비자라는 표현이 적절하기 때문에 소비자라고 쓴다.

따라서 의약분업 10년 평가를 함에 있어 이해관계자 및 정책당국이 합의할 수 있는 최선의 가치는 ‘소비자의 관점’에서 제도를 생각해 보는 것이다. 그동안의 논의에서 소비자의 관점은 어떻게 논의되고 반영되었는지 살펴보고 쟁점이 되었던 사안들을 소비자 관점에서 다시 정리해 보고자 한다. 특히, 소비자의 권한 강화를 위해 의약분업 10년을 맞아 개선되어야 할 의약품 정책의 방향과 대안을 모색해 보았다.

Ⅱ. 의약분업 정책의 정체성

1. 의료개혁정책으로서 의약분업, 최선의 대안이었나?

의약분업 정책은 의사의 의약품 취급을 금지하고 약사들의 진료행위를 금지하는 내용을 골자로 하고 있다. 이 과정에서 의사들은 의약품 취급 금지에 대해 강력히 반발하였다. 정부의 의도는 의사들이 의약품을 통해 이윤을 창출하면서 필요 없는 처방이 증가하고 그로 인해 보험재정이 악화되는 것을 막기 위한 조치로 의사들의 의약품 취급을 금지하였다. 그러나 의사들은 이 조치를 의사들의 진료권(전문성)을 침해하는 것으로 받아들였고 그 권한을 약사들에게 독점적으로 이관시키는 것에 대해 강력히 반발하였다.

의약분업은 처음부터 약사와 의사의 직능이 무엇이고 소비자를 위해 어떻게 역할 분담을 할 것이냐를 두고 정책이 추진된 것이 아니라 어떻게 하면 약사와 의사의 처방의약품 거래를 통한 이윤추구를 차단할 수 있을 것인가를 중심에 놓고 정책이 추진되었다고 할 수 있다. 이런 정책 목표를 달성하기위한 수단을 찾다보니 의약분업 정책은 크게 두 가지 내용을 담고 있었다. 하나는 의사와 약사 모두에게 처방의약품 거래를 통한 이윤을 인정하지 않는 것이고 다른 하나는 병의원의 외래 처방을 위한 의약품 구매를 원천금지 시키는 것이었다. 정책을 이렇게 디자인하다보니 전문성의 침해여부에 관한 것은 정책의 우선순위에서 밀릴 수밖에 없었고 결국 이에 분노한 의사들은 극단적인 선택에 이르게 되었다. 의약분업은 그 정책 취지가 국민건강을 위해 약사와 의사의 직능을 구분하기 위한 정책이라기보다 약사와 의사의 처방의약품 거래를 통한 이윤추구를 원천적으로 차단하기 위한 개혁정책이었던 것이다. 따라서 의약분업의 평가과정에서는 의약분업이 과연 당시의 개혁대상이었던 리베이트 문제와 불법진료 문제를 해결하기 위한 최선의 대안이었는지 그 결과는 어떤 지에 대해 논의가 필요하다.(그림2)

그러나 이 과정에서 의사단체는 사회적으로 비난 받을 수밖에 없었다. 의사들이 의약분업에 문제를 제기한 직접적인 원인이 전문성 침해에 관한 것이 아니라 수가인상 때문이었기 때문이다. 당시 의사협회 집행부가 의약분업 시행에 동의한 상황에서 일반회원들은 수가가 잘못 조정되어 수입이 급감하자 의약분업 문제에 관심을 갖게 되었고 수가와 전문성을 바꿀 수 없다는 세력이 힘을 얻게 되면서 집행부가 탄핵되고 의권쟁취투쟁위원회가 만들어지게 되었다.

그림2 의약분업 당시 문제점

2. 당시 존재했던 문제점과 의약분업

당시 정부는 의약분업의 기대효과에 대해 1)의약품 오남용 방지 2)국민의료비 절감 3)환자의 알권리 증진 등을 내세웠다. 뒤집어 얘기하자면 당시 의약품 오남용과 의료비 증가, 환자의 알권리 등이 큰 문제점이었다고 말할 수 있다. 그 외에도 약화사고 등의 문제점이 논의되었으나 여기서는 가장 핵심적인 주장이었던 세 가지 문제점에 대해 각각 살펴보기로 하자.

소비자의 알권리가 더욱 적합한 표현이나 당시 표현을 인용해 환자의 알권리라고 한다.

첫째, 의약품 오남용 문제다. 이는 처방의약품과 비처방의약품에 따라 오용의 문제와 남용의 문제를 구분하여 살펴볼 필요가 있는데 오용은 잘못된 사용을 의미하고 남용은 과한 사용을 의미한다. 처방의약품의 경우 오용은 주로 약사들에게 해당되는 것으로 임상을 전혀 배우지 않은 채 의사의 부족으로 인해 불가피하게 의료기관의 역할을 해야 했던 약국의 불법진료(비처방조제)에서 주로 발생한 문제이다. 처방의약품 남용은 약사들의 오용에 의한 남용을 제외할 경우 의사의 판단에 대하여 남용이라고 단언하기는 어렵다. 이는 근본적으로 전문가집단이 판단할 영역이다. 그러나 당시 약가 마진을 통한 약사와 의사들의 수입이 상당히 컸다는 점은 오남용을 일으킬 유인으로서 충분한 의미가 있었다고 볼 수 있다.

의약분업 이전에도 약국의 건강보험청구는 인정되었지만 약사들의 의료행위는 의료법상 불법이었다.

따라서 의약품 오남용 문제의 가장 중요한 해결책은 약국진료를 없애는 것이었다. 의사들의 남용과 관련해서는 이윤동기를 차단하는 것이 주된 목적이었으므로 당시로 보면 실거래가 상환제가 그 개선책이라고 할 수 있다. 다시 말해 의약분업은 의약품 오남용 문제를 해결하기 위한 최선은 대안은 아니었다. 이 관점에서 본다면 의약분업은 약국진료를 없애기 위한 수단으로서 활용된 것이라고 추측해 볼 수 있다.

특히, 비처방의약품의 오남용은 약국에만 해당되는 것으로 비처방의약품도 약가마진이 동일하게 존재하였고 그 판매의 권한을 약사가 독점하고 있었으므로 그 오남용 또한 처방의약품과 동일한 문제를 갖고 있었다고 할 수 있다. 그러나 의약분업 당시 비처방의약품의 오남용에 대한 문제는 거론되지 않았다. 이는 의약분업의 중요한 정책목표가 사실상 국민의 입장에서 의약품 오남용을 차단하기 위한 것이 아니었음을 말해주는 근거라고도 할 수 있다.

둘째, 국민의료비 절감이다. 이는 사실상 약사와 의사의 처방의약품 거래로 인한 이윤을 없애고 약국진료를 없앰으로써 국민들의 부담을 그만큼 줄여 줄 수 있다는 계산에서 출발한다.당시 의사들은 처방의약품의 거래시 할증 등의 방식으로 상당한 수입을 보전하였다. 의사들에게 약가마진은 1977년 의료보험을 시작할 당시 관행수가의 70%로 수가가 결정된 후 수가인상이 되지 않는 부분에 대한 수입보전책이었다. 반면 약국은 불법진료를 통한 수입, 처방의약품 거래를 통한 약가마진, 비처방의약품 거래를 통한 약가마진이 존재했다. 그러나 약국 수입의 성격은 근본적으로 의료기관과는 달랐다. 왜냐하면 진료기관이 아니므로 진료에 의한 수입자체와 처방의약품에 의한 약가마진 모두가 부당이득이었기 때문이다. 이런 이유로 의사들은 약가마진 불법화 및 수가인상이 기존의 수입에 못 미치게 되어 수가인상을 강력히 주장하게 되었고 약사들은 부당이득이 조제료로 보전되는 것에 대해 만족해 할 수밖에 없었다. 결국 의사들은 충분하지 않다고 주장하지만 약가인하 부분을 수가에 반영하고 약국의 부당이득을 조제료에 반영해 줌으로 인해 약국진료가 줄어든 만큼 재정이 감소하기보다 의사들의 처방이 많아진 만큼 조제료가 더 지출되는 효과를 낳게 되었다. 이는 직접적인 재정악화의 원인이 되었다.

60%라고 주장하는 견해도 있다.

당시는 수입으로 신고하지 않는 점에서 탈세가 불법적인 부분이었으나 의약품 거래를 통한 이윤추구 자체는 불법행위가 아니었다.

셋째, 국민의 알권리 확대다. 의약분업이 시행되기 이전에는 환자들에게 처방전이 제공되지 않았다. 환자들은 병의원에서 주는 대로 약을 먹어야 했다. 이는 약국에서도 마찬가지였다. 부권주의적 문화와 의사의 희소성에 의한 권위주의적인 의료문화가 지배적인 상황에서 환자의 알권리 보장은 매우 중요한 정책목표였음에 틀림없다. 그러나 이는 의약분업을 통해서만 달성 가능한 목표라기보다는 사회가 발전해 가는 과정에서 당연히 달성되어야할 목표라고 할 수 있다. 이는 의약분업이 시행되는 과정에서 처방전 2매 발행만을 목표로 하고 조제전 발행을 언급하지 않은 것을 보면 의약분업은 환자의 알권리 확대 차원에서 시행된 정책이라기 보다 의약분업의 시행 결과 환자의 알권리가 일부 확대된 부수적인 효과라고 봐야 할 것이다. 그러나 환자의 알권리 확대는 현재도 매우 중요한 정책목표이며 의약분업 정책을 평가함에 있어서도 소비자의 관점에서 주요하게 다뤄져야할 주제이다.

3. ‘진료는 의사에게 약은 약사에게’ - 전문성 논쟁

의약분업 이전부터 대부분의 약봉투에 적혀 있던 구호이다. 정확하지는 않지만 약사회가 만들었을 것으로 추정된다.

당사자인 약사와 의사의 입장에서 본다면 의약분업 정책의 핵심내용은 이 구호로 정리된다고 할 수 있다. 의사는 진료의 전문가이고 약사는 약의 전문가이므로 각자의 역할을 침범하지 말고 각자의 역할을 충실히 하자는 것이다. 이는 의약분업 이전에는 각자의 역할을 서로 침범하고 있었기 때문에 문제이므로 의약분업을 통해 바로 잡아야 한다는 의미를 함의하고 있다. 다시 말하면 의사는 약을 조제하거나 복약지도 하지 말아야 하고 약사는 진료를 하지 말아야 한다는 것이다. 여기서 문제는 조제와 복약지도가 약사만의 고유권한인가, 진료가 의사만의 고유권한인가에 관한 것이다.

약사와 의사는 모두 면허를 가진 전문직이라고 할 수 있다. 따라서 전문직으로서 허용되는 행위의 허용 범위는 면허가 허용하는 범위를 의미한다고 할 수 있겠다. 면허범위는 면허를 취득하기 위해 시행하는 국가시험과 그 교육과정을 통해 규정된다고 할 수 있다. 따라서 각각 조제와 복약지도 그리고 진료를 배웠는가? 또 숙련되어 할 만한 능력이 있는가?를 생각해 봐야 한다.

사회학적으로 같은 전문직(Professionals)이라고 정의할 수 있는가에 대해서는 논란이 있다. 약사나 의사 모두를 환자를 대상으로 하는 서비스업이라고 한다면 약사의 직능은 의사의 처방에 귀속되기 때문에 같은 수준의 전문가라고 볼 수 없고, 약사의 전문성을 약(물질)을 판매하는 것으로 본다면 의료윤리보다는 상업상의 윤리가 적용되기 때문에 성격이 같다고 보기 어렵다. 구체적으로 전문직(professionals)이란 협회의 구성을 통해 행위의 가이드라인이 되는 윤리지침(code of ethics)을 정하고 자율징계를 할 수 있어야 하는데 의사협회의 경우 윤리선언, 윤리강령, 윤리지침을 갖고 있으나 약사회의 경우 통상적인 윤리강령만 있을 뿐 윤리지침을 만들기 어려운 직업적 특성을 갖고 있어 같은 전문직이라고 보기는 어렵다.

조제란(약사법 제2조) ‘일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것’을 말하고 복약지도란(약사법 제2조) ‘의약품의 명칭, 용법·용량, 효능·효과, 저장 방법, 부작용, 상호 작용 등의 정보를 제공하는 것 또는 일반의약품을 판매할 때 진단적 판단을 하지 아니하고 구매자가 필요한 의약품을 선택할 수 있도록 도와주는 것’이라고 정의한다. 진료란 구체적으로 정의된 것은 없으나 ‘의료행위’를 의미하는 것으로 대법원 판례에 의하면 ‘의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰·검안·처방·투약 또는 외과적 시술을 시행하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위’라고 할 수 있다.

대법원 2004. 10. 28. 선고 2004도 3405판결 등.

조제는 약학교육과정이나 국가고시에도 약제에 관한 내용이 존재함으로 약사의 전문성이 인정되는 부분이다. 다만 이미 포장된 의약품을 개봉하지 아니하고 단순히 제공하는 행위에 조제료라는 비용을 지불할 것인가의 문제는 계속 남는다. 반면 복약지도는 그 내용이 의약품의 명칭, 용법·용량, 효능·효과, 저장 방법, 부작용, 상호 작용 등을 내용으로 하고 있어 치료자인 의사가 당연히 설명해야만 하는 내용과 중복된다고 할 수 있다. 특히, 질병의 상태에 따라 부작용 발생 위험이 결정되기 때문에 오히려 의사의 복약지도는 필수적이라고 하겠다. 이런 의미에서 본다면 소비자들은 안전을 위해 상당한 비용을 지불하며 중복된 지도를 받고 있는 셈이다. 진료의 경우는 의사의 고유 업무라는 점에 이견이 있을 수 없다. 오히려 진료의 영역은 약사와 의사간의 다툼의 영역이 아니라 소비자의 알권리와 자기결정권을 확대하여 소비자의 권한 강화를 해 가는 것이 더 중요한 과제라고 하겠다.

4. 소결

당시의 상황을 소비자의 입장에서 정리해보면 다음과 같다. 의약품 오남용은 약국의 불법진료차단이 가장 중요한 정책이었는데 불법진료를 차단하면서 부당이득이었던 부분을 조제료로 보상해 주었다. 비처방의약품의 오남용 및 약가마진 문제는 거론하지 않았다. 의료기관의 약가마진을 불법화시킴으로서 의약품 거래로 인한 유인동기를 차단했으나 이는 의약분업의 효과가 아니라 실거래가 상환제의 효과다. 의사들은 부족하다고 주장하지만 약가마진을 수가로 보전해 주었다. 환자의 알권리는 처방전 2매 발행으로 인해 부수적으로 보장되었으나 아직도 조제전 발행이 되지 않고 있어 먹는 약이 무엇인지는 알 수 없다. 조제는 의사보다 약사가 더 전문성이 높아 보이나 복약지도는 의사와 약사가 모두 제공해야 하는 행위이나 비용-효과에 대한 연구가 필요하다. 진료는 의사가 해야 하는 행위임에 분명하나 향후 소비자의 권한 강화를 위한 알권리, 자기결정권 확대의 노력이 필요하다.

Ⅲ. 소비자 관점에서 돌아 본 의약분업의 문제점

앞서 의약분업 정책의 정체성에 대해 살펴보았다. 당시 문제점을 해결하기 위한 개혁정책으로서 의약분업은 당초 목표했던 정책목표를 제대로 달성하지 못하고 아직도 미완의 정책으로 남아있다. 특히 의약분업 추진당시 논의되었던 세부적인 개혁과제들이 시대적 상황이 바뀐 지금 어떤 문제점을 드러내고 있는지 소비자의 입장에서 살펴보고 그 대안을 모색해 보고자 한다.

1. 소비자 관점 - 환자의 권리, 소비자의 권리

소비자의 관점을 정립하기 위해서는 법적으로 소비자가 가지는 권리에 대해 살펴 볼 필요가 있다. 의료영역에서 소비자는 기본적으로 환자의 특성을 갖는다. 따라서 의료영역에서 소비자의 권리는 환자의 헌법적 권리와 보편적인 소비자의 권리를 살펴봄으로써 알 수 있다.

환자의 헌법적 권리는 자기결정권, 생명신체권, 건강권, 보건권이다. 국가는 이를 보호하기 위해 보건의료기본법을 제정하여 환자의 권리를 보장하고 있다. 보건의료기본법상 나타나 있는 환자의 권리는 적절한 보건의료서비스를 받을 권리, 평등하게 건강권을 보장받을 권리, 알권리, 자기결정권 등이다. 소비자의 보편적인 권리는 소비자 기본법 제4조에 명시되어 있는데 소비자 스스로의 안전과 권익을 위한 기본적 권리로서 ① 안전의 권리, ② 알 권리, ③ 선택할 수 있는 권리, ④ 의견을 반영할 수 있는 권리, ⑤ 피해보상을 받을 권리, ⑥ 교육을 받을 권리, ⑦ 단체를 조직하고 활동할 수 있을 권리 등이다.

이렇게 환자의 권리와 소비자의 권리를 종합해 볼 때 의료영역에서 소비자에게는 자기결정권이 가장 핵심적인 권리임을 알 수 있다. 구체적으로 자기결정권은 선택이라는 행위를 통해 행사되는데 선택이란 행위가 발생할 수 있는 조건이 형성되기 위해서는 안전보장, 정보제공과 접근성보장이 필수적으로 동반되어야 한다. 또한 보건의료영역은 전문성이 매우 높은 분야로써 소비자가 공급자의 의견에 대부분 동의할 수밖에 없기 때문에 정보제공과 함께 동의의 절차가 매우 중요하다고 할 수 있다. 즉, 소비자의 관점이란 안전보장, 정보제공, 접근성보장 및 동의절차를 통해 소비자가 자기결정권을 행사할 수 있도록 하고 있는가의 관점에서 접근하는 것을 의미한다고 할 수 있다.

또한 소비자의 관점에서 중요한 것 중의 하나는 불편에 관한 것이다. 특히 의약분업 정책은 환자를 불편하게 함으로써 의약품 오남용과 재정절감 효과를 기대했던 정책이므로 소비자가 불편을 감수할 만큼의 정책효과가 있는가의 관점에서의 접근도 필요하다.

2. 사안별 문제점

1) 대체조제와 성분명처방

대체조제와 성분명처방은 동일성분, 동일효능의 의약품에 대한 선택권을 누가 가질 것이냐를 핵심으로 하는 정책이다. 그러나 의약분업 추진당시 이런 관점은 배제되고 의약분업의 안정적 정착이나 의약품 리베이트의 척결이라는 관점에서만 접근된 한계가 있다. 대체조제는 이미 시행되고 있는 정책으로 의약분업 추진당시 의사들의 다양한 처방에 대해 약사들이 약을 구비하지 못할 경우에 대비해 논의되었던 정책이다. 따라서 이미 약국이 의료기관과 근접한 거리로 재분포 되었고 근처 병의원들의 처방약 리스트를 구비하고 있는 상황에서는 의미없는 논의가 되었다. 그러나 지금 돌이켜보면 의약분업을 시행하기 위해 어쩔 수 없이 대체조제라는 정책을 만들어냈지만 정작 국민의 안전을 보장하기 위한 생물학적 동등성 시험의 인프라가 전혀 마련되어 있지 않았다는 점에서 준비가 매우 부족한 정책추진이었다고 할 수 있다. 이렇게 준비가 부족했던 의약분업의 강행은 결국 2006년 생동성시험 조작사태를 낳게 되었고 그로인해 아직까지 생동성 시험에 대한 신뢰를 회복하지 못하는 근본적인 원인이 되었다.

성분명처방 정책은 시행되지는 않고 있지만 개혁정책으로 지속적으로 등장하는 정책이다. 그러나 그 정책목표가 무엇인지는 확실하지 않다. 의약분업 정책 전체가 그렇듯이 의사의 의약품 선택권을 제한하는 것에 초점이 맞추어져 있는 양상이다. 만약 성분명처방 정책이 의약품리베이트를 근절하는 것이 정책목표라면 성분명처방을 주장하는 사람들은 의사의 리베이트를 빼앗아 약사에게 주자고 주장하는 것과 같다. 그렇지 않고 성분명처방 정책이 건강보험 재정절감을 위한 것이라면 의사가 성분명처방을 할 때 반드시 약사가 최저가약으로 대체조제하는 것을 의무화해야만 정책효과를 기대할 수 있다.

소비자의 관점에서 대체조제와 성분명처방 정책을 살펴보기로 하자. 성분과 효능이 같고 가격만 다르다면 그 의약품에 대한 선택권은 누구에게 있을까? 당연히 소비자에게 있다. 그러나 현행 제도는 대체조제와 관련하여 동일성분 동일효능의 의약품에 대해서 소비자의 동의 없이 약사가 마음대로 바꾼 후에 환자에게 그 내용을 알려주도록 하고 있다. 환자의 자기결정권을 약사가 행사하고 있는 셈이다. 성분명처방 정책의 경우도 마찬가지다. 의사가 성분명으로 처방하면 그 선택권을 약사가 가진다는 것인데 이는 대체조제와 마찬가지로 환자의 권리를 약사가 행사하겠다는 것을 의미한다.

약사법 제27조(대체조제) ① 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 적은 의약품을 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체하여 조제하려는 경우에는 미리 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아야 한다.

②제1항에도 불구하고 약사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 사전 동의 없이 대체조제를 할 수 있다.

1. 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목(생체를 이용한 시험을 할 필요가 없거나 할 수 없어서 생체를 이용하지 아니하는 시험을 통하여 생물학적 동등성을 입증한 의약품을 포함한다)으로 대체하여 조제하는 경우. 다만, 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은 품목은 제외한다.

2. 처방전에 기재된 의약품의 제조업자와 같은 제조업자가 제조한 의약품으로서 처방전에 적힌 의약품과 성분·제형은 같으나 함량이 다른 의약품으로 같은 처방 용량을 대체조제하는 경우. 다만, 일반의약품은 일반의약품으로, 전문의약품은 전문의약품으로 대체조제 하는 경우만 해당한다.

3. 약국이 소재하는 시·군·구 외의 지역에 소재하는 의료기관에서 발행한 처방전에 적힌 의약품이 해당 약국이 있는 지역의 지역처방의약품 목록에 없고, 해당 약국의 지역처방의약품 목록 중 처방전에 적힌 의약품과 그 성분·함량 및 제형이 같은 의약품으로 대체조제하는 경우로서 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 미리 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우

③약사는 제1항 또는 제2항에 따라 처방전에 적힌 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 지닌 자에게 즉시 대체조제한 내용을 알려야 한다.

④약사는 제2항에 따라 처방전에 적힌 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사에게 대체조제한 내용을 1일(부득이한 사유가 있는 경우에는 3일) 이내에 통보하여야 한다. 다만, 미리 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아 대체조제한 경우에는 그러하지 아니하다.

⑤의사 또는 치과의사의 사전 동의 없이 처방전에 적힌 의약품을 대체조제한 경우에는 그 대체조제한 의약품으로 인하여 발생한 약화(藥禍) 사고에 대하여 의사 또는 치과의사는 책임을 지지 아니한다.

⑥제1항과 제4항에 따른 동의와 통보의 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.  <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

대체조제와 성분명 처방은 안전의 관점에서 생물학적 동등성 시험의 불신문제를 안고 있고 정보제공 차원에서 가격정보 비교가 불가능하다는 점, 동의 및 자기결정권 차원에서 소비자동의 없이 약사가 마음대로 대체하도록 하고 있다는 점에서 문제를 갖고 있다.

2) 생물학적 동등성 시험

생물학적 동등성 시험은 약효동등성을 입증하는 실험의 하나로 의약분업 당시 약효동등성 입증에 대해 약사회는 비교용출시험을 의사회는 생물학적 동등성 시험을 주장하며 강력하게 대립했던 주제중의 하나이다. 당시 의약정협상에서 끝장토론을 통해 의사회의 주장이 받아들여졌으나 생물학적 동등성 시험의 인프라가 충분하지 않았던 현실은 끝내 시험결과 조작이라는 사건을 낳게 되었다. 이는 근본적으로 생동성 시험의 주체가 제약회사라는 것의 문제이다. 이 사건으로 인해 생동성시험에 대한 신뢰가 떨어져 아직 회복되지 못하고 있다. 그럼에도 불구하고 사후 관리 체계가 마련되어 있지 않은 것은 신뢰회복을 못하는 중요한 이유가 된다.

또한 국민건강보험공단과 생동성 시험이 조작된 의약품을 생산하는 제약회사들 간의 소송이 진행 중이다. 공단은 시험을 담당했던 회사 뿐 아니라 제약회사도 이 사건에 관여되어 있을 것이 당연하다는 입장이다. 그러나 제약회사는 우리도 속았다는 입장이다. 소비자의 입장에서는 누가 더 나쁜 사람인지가 중요한 문제가 아니라 국민 건강을 담보로 의도적인 거짓말을 했다는 것과 그것 때문에 귀중한 보험재정이 낭비되었다는 사실이다. 그럼에도 불구하고 시험기관에만 행정처분을 하고 절차를 개선하는 것은 향후 조작사건을 방지한다는 측면에서는 미흡한 조치이다. 이에 대한 제도적 보완장치는 반드시 필요하다.

뿐만 아니라 생동성 시험은 대조군의 혈중 농도가 오리지널약의 80-125%이내이면 동일효능의 약이라고 판정하기 때문에 사실상은 약효가 완벽하게 동일하다고 보기는 어렵다. 따라서 소비자의 관점에서는 생동성시험의 통과여부와 함께 어느 수준에서 통과되었는지에 대한 정보를 제공하는 것은 매우 중요한 문제이다. 또한 의약품의 약효동등성을 논하는데 있어 원료의약품의 원산지에 관한 논의가 배제되어 있다. 식품의 경우 그 품질보증을 위해 원산지 표시를 의무화하고 있으나 의약품의 경우 원료의약품의 원산지 표시를 하지 않음으로써 오리지널 의약품과 정말로 같은 약인지를 구분하기 어렵게 하고 있다.

3) 처방전과 조제전

의료윤리적 관점에서 본다면 환자는 자신의 삶과 죽음의 문제에서까지 모든 결정권을 가진다. 따라서 환자인 소비자는 당연히 치료방법에 대한 선택권을 가지며 치료방법 중 하나인 의약품에 대한 선택권도 가진다고 하겠다. 그런 의미에서 처방전은 의사의 명령이라기보다 환자에게 제공되는 전문가의 견해라고 보는 것이 옳다. 그 처방전을 들고 약을 짓거나 말거나는 환자의 선택에 달려있기 때문이다. 그러므로 처방전은 환자의 선택을 최대한 보장할 수 있는 방식으로 작성되어야 한다. 특히, 동일성분 동일효능의 가격만 다른 약이 존재한다면 그것을 처방전에 표시하는 것이 옳다. 환자는 스스로 동일성분 동일효능이라면 얼마짜리 약을 먹을 것인가를 결정할 권리가 있기 때문이다.

조제전은 처방전과는 달리 환자의 결정에 대하여 그 조제기록을 제공하는 것이다. 현재 제도상으로는 동일성분 동일효능의 의약품의 경우 약사가 환자의 동의 없이 대체할 수 있도록 되어있기 때문에 조제전은 필수적으로 제공되어야 한다고 할 수 있다.

4) 약국의 불법진료

소비자의 관점에서 의약분업은 약사들의 불법진료를 차단했다는 측면에서 의사 수의 부족으로 인해 약국이 본연의 업무가 아닌 진료기관으로서의 역할을 정리했다는데 큰 의의가 있다. 그러나 의약분업 시행 10년이 지난 지금도 ‘일반의약품 혼합판매’ 형태로 온존하고 있다. 그러나 정부는 약사들의 행위는 약사법에 의해 단속해야한다는 입장이어서 한 번도 의료법상 단속이 이루어진 적은 없다. 이는 구조적으로 의사는 의료법, 약사는 약사법이란 이원적 관습이 행정시스템 내에 그대로 남아있기 때문이다. 행정부의 입장에서는 정채추진을 위해 주무부서와 각 단체 간에 유기적인 관계가 형성되어 있는 상황에서 주무부서가 아닌 다른 부서가 다른 법으로 행정조치를 한다는 것이 쉬운 일은 아니다. 그러나 소비자의 입장에서는 행정부의 편의주의 때문에 불법진료가 단속되지 않는다는 것은 납득하기 어려운 일이다.

정부 수립 이후 의사의 부족으로 인해 국민들이 이용할 수 있는 의료기관이 턱없이 부족하던 시절 국민들의 의약품에 대한 접근성을 높이기 위해 약국진료가 묵인되어왔기 때문이다. 1950년대 의료법 체계가 수립된 이후에 약국진료는 명백한 불법행위였음에도 의약분업 시행 전까지 허용되어 왔다. 당시까지도 국민들이 의약품에 대한 지식과 정보가 부족하여 진료의 전문가는 아니더라도 의약품 정보라도 제공해 줄 수 있는 약사들이 상담역할을 해 온 것이다.

약국진료의 온존과 관련하여 약사의 전문의약품 취급이 제한되었기 때문에 약사들의 진료행위가 사려졌다는 주장은 논리적으로 설득력이 떨어진다. 두 가지 이유 때문이다. 하나는 약국을 이용하는 경질환의 경우 일반의약품만으로도 얼마든지 처방이 가능하기 때문이다. 약사들이 의약분업 이전에 사용했던 전문의약품 중 항생제와 스테로이드제제가 사용불가능하게 되었으나 약국을 찾는 경질환의 경우는 대부분 항생제나 스테로이드를 사용할 필요가 없는 질환이 대부분이기 때문이다.

다른 하나는 일반의약품의 선택권 제한이다. 일반의약품은 정의상 국민이 선택할 수 있는 의약품임에도 불구하고 대부분의 약국이 일반의약품의 진열장을 폐쇄적으로 운용함으로써 소비자들이 어쩔 수 없이 약사들에게 증상을 말하도록 유도하고 있는 것이다. 아직도 약국진료는 여전히 존재하고 있는 것이다. 이 일반의약품의 선택권을 제한하는 것은 약국진료의 근거이기도 하지만 그 자체로서도 소비자의 선택권 즉 자기결정권을 제한하는 심각한 문제를 안고 있다.

약사법 제2조 (정의) ----

9. “일반의약품”이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것으로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품을 말한다.

가. 오용·남용될 우려가 적고, 의사나 치과의사의 전문지식이 없어도 사용하더라도 안전성 및 유효성을 기대할 수 있는 의약품

나. 질병 치료를 위하여 의사나 치과의사의 전문지식이 없어도 사용할 수 있는 의약품

다. 의약품의 제형과 약리작용상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 의약품

10. “전문의약품”은 일반의약품이 아닌 의약품을 말한다.

또한 약사들이 진료행위를 포기하지 않는 근거는 또 하나 있다. 약사법의 의약분업 예외 규정 중 하나로 봉사활동할 때를 적시하고 있는데 이는 봉사활동시에는 의사의 처방 없이 약사가 마음대로 전문의약품을 제공할 수 있도록 한 것이다. 의약분업의 취지에 맞춘다면 의료봉사활동은 의사와 약사가 함께 다녀야하고 봉사현장에서도 의료서비스의 질을 제고하기 위해 의약분업이 시행되어야 함에도 불구하고 약사법에는 이를 예외로 인정하고 있는 것이다. 이는 약사들이 형식적으로는 약국진료를 포기한 것으로 보이지만 사실상 진료행위를 지속하고 싶어 한다는 것을 보여주는 단적인 예라고 하겠다. 이는 습득한 전문지식에 근거해서 면허행위를 해야 하는 것이 원칙인 전문가의 관점에서 본다면 비윤리적인 행위이다.

이에 대해 의약분업 예외 규정에 의사들도 봉사활동 갈 때는 조제를 허용하고 있으므로 같은 차원에서 허용되어야 한다는 주장이 있으나 이는 환자의 진료에 대한 의사와 약사의 면허범위의 내용과 수준을 동일하다고 해석하는 주장으로 설득력이 없다.

5) 조제료

의약분업의 시행과 함께 신설된 수가 중에 조제료가 있다. 앞서 지적한대로 조제료는 의약분업 시행 전의 약국 수입을 보전하는 방식으로 수가가 결정되었다. 그러나 의약분업 이전의 약국수입 중에서 진료에 의한 수입과 전문의약품의 약가마진에 의한 수입은 부당이득이었으므로 의약분업 시행과 더불어 보상해 줄 이유가 없는 부분이다. 그럼에도 불구하고 건강보험 재정위기에 직면해 있는 현재 상황에서 높은 조제료를 지속적으로 지출하고 있는 것은 납득하기 어려운 일이다. 이는 의약분업 이후 건강보험 재정 압박의 큰 원인으로 자리 잡았다.

다시 생각해보면 의약분업 이전의 약국이 고소득을 올릴 수 있었던 것은 국민건강을 담보로 한 특혜였다. 의약분업은 이런 특혜를 차단하는 정책이었으나 사실상 이전 수입을 조제료로 보전해 줌으로써 특혜를 양성화 시켜준 셈이 되었다. 특히, 의약분업 이전의 약사들의 수입은 약국을 방문하는 환자 수에 의존되어 있었으나 현재는 병의원을 방문하는 외래환자 수에 의존적이 되면서 그 총량은 증가했다고 볼 수 있다. 이는 지불제도와 관련해서도 심각한 문제를 안고 있다. 행위별 수가제가 안고 있는 근본적인 문제를 행위의 가격(P)을 결정하더라도 공급자들이 행위량(Q)을 늘리는 것을 통제할 수 없어 총량이 증가하는 것이라고 한다. 그래서 해마다 수가계약 때가 되면 원가보건이 안 된다는 의료계와 양을 계산하면 총 수입이 적지 않다는 가입자 단체 간의 논란이 생기고 있다. 그러나 약국의 경우는 량(Q)의 문제가 의사 처방에 의존되어 있어 누구도 이 문제를 가지고 조제수가 인하를 주장할 수 없는 구조이다. 특히 2000년 당시 조제수가가 높게 책정되어 있어 약국의 총수입은 매우 높은 속도로 증가했다. 소비자의 입장에서 조제료는 처음부터 인정하지 않아야 할 부분이 지출되고 있다는 점, 약국 수입이 병의원의 처방량에 의존되어 있어 이를 감안한 수가체계 마련이 필요하다는 점에서 집중적인 검토가 필요하다. 이런 문제를 해결하기 위해 독일의 경우 처방량에 따라 공단으로 일정 금액을 자동 환수하는 제도를 운영하고 있다는 점은 주목할 만한 일이다.

의료계의 수가인상에 비하면 높지 않다는 주장이 있을 수 있으나 약국 기술료인 조제료의 경우 신기술이 없고 시설 장비에 대한 투자요인이 적어 대부분 행위에만 보전해 주는 수가라는 점에서 차이가 있다.

6) 의약품 리베이트

사실상 의약분업 정책의 정치적 목표라고 할 수 있는 의약품 리베이트는 실거래가 상환제의 도입으로 주춤하다가 다시 시장에서 작동하고 있다. 이에 대해 몇 가지 근본적인 원인을 생각해 볼 수 있다. 첫째, 국내 제약회사들이 신약개발보다는 제네릭 의약품 생산에 집중하기 때문이다. 둘째, 제네릭의약품의 품질경쟁이란 생동성 시험만 통과(80-125%)하면 되기 때문에 좋은 원료의약품을 사용하거나 생동성시험에서 오리지널 약의 100%에 가까운 효능을 입증 받아야 할 이유가 없다. 셋째, 의사가 처방하거나 약사가 바꿔주는 전문의약품에 대해 보험자가 모두 보상하고 있기 때문에 가격경쟁이 불가능하다. 넷째, 일반의약품의 경우 선택권을 약사가 가지기 때문이다. 이런 이유로 제약회사는 약사와 의사를 대상으로 서비스 경쟁을 할 수밖에 없고 다양한 방식들이 등장하게 된 것이다. 리베이트 문제의 근본적인 원인은 의약품의 선택권을 약사와 의사가 독점하고 있는 것으로부터 발생한다.

대한의사협회는 의약품 리베이트를 합법적인 경제활동의 일환인 판매촉진장려금이라고 주장하고 있으나 이는 리베이트가 최종 소비자에게 돌아가고 그 규모가 공개되어 가격인하 효과를 가져올 수 있을 때에 해당되는 것으로 현재 우리나라 보험시스템에서는 성립되기 어려운 주장이다.

소비자의 관점에서 의약품 리베이트는 약사나 의사들이 효능 효과보다 리베이트에 유인되어 의약품을 처방할 가능성이 있다는 점에서 또 이것이 결과적으로는 건강보험 재정에서 지출된다는 점에서 문제가 있다. 이를 해결하기 위해 최근 시장형 실거래가 상환제와 쌍벌제가 도입되었으나 그 효과는 의문이다. 그러나 보건복지부가 제약회사의 반대를 무릅쓰고 시장형 실거래가 상환제를 시작했다는 점에서 긍정적인 평가를 할 수 있겠다. 다만, 근본적인 해결을 위한 의약품의 소비자 선택권 보장이 필수적으로 있어야 하고 시장형 실거래가 제도는 추후 거래내역 조사 등의 보완적인 조치들이 있어야 할 것으로 보인다. 그러나 더욱 중요한 것은 약사나 의사들이 소비자를 상대로 전문가적 입장에서 리베이트로 인한 판매와 처방의 변화 가능성을 배제시키려는 노력을 하는 것이 바람직하다.

7) 기관 분업 - 소비자들의 불편

의약분업의 시행이 가져 온 소비자 입장에서 가장 큰 문제 중의 하나는 불편해졌다는 것이다. 의약분업 시행 당시 직능분업과 기관분업의 형태를 두고 많은 논란이 있었다. 당시 최종적으로 기관분업으로 결정된 대는 세 가지 이유가 있었다. 첫째, 약사들이 병의원에 고용될 경우 처방이 공개되지 않아 의약품 리베이트가 지속적으로 존재할 것이다. 둘째, 약사들이 병의원에 고용될 경우 약사의 사회적 지위가 약화되고 수입이 줄 것이다. 셋째, 약국의 분포가 동네의원과 유기적인 관계를 형성하고 있지 못했기 때문에 상대적으로 약국이 가깝게 위치한 병원으로 환자 쏠림 현상이 발생하고 그로 인해 동네의원의 수입감소가 우려된다는 것이다. 이를 위해 소비자들은 불편을 감수하면서 기관분업을 받아들여야 했다. 불편보다 당시 정책목표가 더욱 중요하다고 판단되었기 때문이다.

이런 관점에서 시행 10년이 지난 지금 세 가지 이유를 다시 평가해 봐야 한다. 첫째, 의약품 리베이트의 문제는 의약분업의 문제와 큰 관련이 없다는 것이 밝혀졌고 이를 해결하기 위한 별도의 대안이 마련되었다. 처방의 공개와 관련된 것은 직능분업을 하더라도 환자에게 제공될 수 있는 것으로 현재 문제가 된다고 보기는 어렵다. 둘째, 약사의 사회적 지위와 수입의 문제는 그 전문성에 근거한 것이지 기관에 종속되는 것이 아니다. 현재도 병원약사들이 존재하고 있으나 사회적 지위가 낮지 않고 약사의 전문성은 오히려 병원 약사들에게서 더욱 잘 발현되고 있어 오히려 병의원 근무를 장려하는 것이 바람직하다. 셋째, 이미 약국이 동네의원 주변으로 재편되어 직능분업을 허용한다 하더라도 병원으로의 쏠림 현상이 우려되지는 않는다. 종합해보면 환자가 불편을 감수할만한 정책적이 이유는 사라졌다고 할 수 있다.

Ⅳ. 개선방안

1. 원칙을 세우자

의약분업 정책을 평가하고 개선하기 위해서는 이해관계자들이 합의할 수 있는 기준을 세우는 것이다. 지금까지 모두가 국민의 입장에서 얘기했으나 이는 포장되었을 뿐 사실상 소비자의 입장을 대변해왔다고 보기 어렵다. 특히 심야응급약국과 같은 정책은 수지 균형을 맞출 수 없는 것이 당연함에도 불구하고 편의점 판매를 통해 해결할 수 있는 정책을 약사들의 판매독점권 유지를 위해 복지부가 나서고 있다는 오해를 사기에 충분한 사례라고 할 수 있다.

의료기관의 경우 응급이란 용어를 사용하기 위해서는 응급의료에 관한 법률에 저촉되지만 약국이 경우 의료기관이 아니고 약사법에 응급에 관한 내용이 없어 ‘컴퓨터 119’ ‘자동차 응급센터’ 등과 같은 차원에서 응급이란 용어의 사용이 허용되었다. 소비자의 관점에서는 약국도 환자가 방문한다는 측면에서 응급이란 용어의 사용으로 인해 응급환자의 방문을 유인할 수 있는 문제가 있다.

그러나 우리 앞에 직면한 건강보험 재정압박의 문제와 보건의료분야의 발전과정에서 등장하고 있는 ‘안전’, ‘프라이버시’ 등의 가치를 고려할 때 소비자의 관점에서의 합의는 필수적이라고 할 수 있다. 따라서 향후 보건의료정책을 추진함에 있어 이해관계자 모두가 동의할 수 있는 원칙은 ‘소비자 중심(consumer centered)’가 될 수 있다. 이에 따라 각 이해단체들은 소비자의 관점에서 양보를 정부는 소비자 관점에서 강력한 정책 추진을 입법부는 소비자의 관점에서 법 개정 노력을 시민단체는 소비자의 관점에서 소비자 교육과 감시활동을 적극적으로 벌여갈 필요가 있다.

2. 생동성 시험 신뢰회복 및 알권리 보장

생물학적 동등성 시험과 관련된 정책목표는 신뢰회복이다. 처방권을 가진 의사와 선택권을 가진 소비자가 신뢰할 수 있도록 정책을 마련해야한다. 생동성시험의 신뢰회복을 위해서는 다시는 조작사건이 발생하지 않도록 규제를 마련하는 것과 소비자의 알권리를 보장하는 것 이 핵심적인 정책방향이다.

1) 사후 감시체계 마련 : 년간 5개 의약품 이상 임의 선택 후 재검사, 효능 감소 시 처벌

국내 제네릭 의약품 시장은 80개 이상의 제네릭 의약품이 존재하는 성분이 12개나 되고 최대 126개이 제네릭이 존재하는 성분도 있다. 이렇게 많은 제네릭 의약품이 존재하고 있으나 한 번 생동성 시험을 통과하고 나면 다시는 그 의약품에 대한 약효동등성을 확인하는 절차가 없다. 다만 생산라인에 대한 관리를 통해 품질을 보증하고 있다. 그러나 생산라인 관리가 약효동등성을 입증하는 것이 아니므로 사후감시체계가 필요하다고 하겠다. 특히, 2006년 생동성 시험 조작사태로 인해 신뢰가 떨어진 것을 만회하기 위해서 더욱 그렇다. 따라서 1년에 5개 품목이상의 생동성 통과 의약품을 임의로 선택하여 생동성 재시험을 실시하고 결과가 허가 당시보다 효능이 떨어졌을 경우에는 허가 취소 및 영업 정지 등의 강력한 처벌이 필요하다. 이 사업은 시민단체에게 위탁하여 수행하는 것이 바람직하다.

2010.12.17. 공단 금요조찬세미나 주제발표자료.

2) 효능 조작시 쌍벌제 도입 : 제약회사 및 검사기관

의약품의 효능을 조작할 발생할 경우 시험기관과 제약회사 모두를 처벌하는 쌍벌제를 도입해야한다. 의약품 리베이트 척결을 위해 쌍벌제를 시행하고 있는 마당에 의약품 거래시 돈을 몇 푼 받는 것보다 국민건강을 담보로 거짓말 하는 것이 더욱 나쁜 정책이기 때문이다. 제약회사의 입장에서는 시험기관에 의뢰만하기 때문에 억울하다고 느낄 수 있지만 사실상 제약회사가 시험기관을 선택함에 있어 신뢰할 만할 시험기관을 선택해야할 책임도 있기 때문에 쌍벌제가 타당하다고 생각한다.

3) 생동 통과 결과의 혈중 농도 공개

생동성 시험의 인정범위가 피험자의 평균 혈중 농도 80-125%로 넓기 때문에 생동성 시험을 통과했다 하더라도 엄밀한 의미에서 약효가 같은 약이라고 보기는 어렵다. 그러나 이 범위가 세계가 공통적으로 사용하고 있는 기준치이고 약효란 혈중농도 뿐 아니라 개인차도 존재하기 때문에 그 범위 내에서는 어느 정도 같은 약이라고 할 수 있다. 그럼에도 불구하고 의사와 소비자에게 생동성 시험 통과시 평균 혈중 농도를 알리는 것은 중요한 문제이다. 우리나라와 같이 제네릭 의약품이 많은 나라에서는 그 선택의 폭도 넓기 때문에 가장 오리지널 약에 가까운 제네릭을 선택하는 것은 중요한 일이기 때문이다.

4) 원료의약품 원산지 표시 의무화

생동성 통과시 평균 혈중 농도가 같다고 하더라도 원료의약품의 원산지에 따라 약효가 조금씩 다를 수 있다. 따라서 오리지널 약과 제네릭 약의 혈중농도 공개만큼이나 원료의약품의 원산지는 중요한 정보라고 할 수 있다. 이 또한 생동성 통과시 평균 혈중 농도와 함께 수많은 제네릭 의약품의 질을 평가할 수 있는 중요한 정보라고 할 수 있다.

3. 소비자의 의약품 선택권 보장

의료윤리적 관점에서 의약품 선택권을 포함한 모든 치료방법에 대한 선택권이 환자에게 있다고 앞서 밝힌 바 있다<표 1>. 그럼에도 불구하고 정부가 이 일에 적극적으로 나서지 않는 것은 우리 국민의 수준을 너무 천박하게 생각하는 것이다. 국민에게 맡기는 것이 위험하기  때문에 전문가의 독점권을 정부가 보호한다는 것은 의료정책의 특성일 수 있다. 그러나 더욱 중요한 것은 소비자에게 넘겨줘야할 권한이 있다면 넘겨줘야 한다는 것이 더 중요한 원칙이 라고 할 수 있다. 자칫 정부가 지나치게 전문가의 권한을 옹호하는 것은 ‘우민화 정책’으로 비춰질 가능성이 높다. 여기서는 전문의약품과 일반의약품에 대한 소비자의 선택권을 보장하기 위한 개선방안을 모색해 보았다.

<표 1> 환자의 의약품 선택권과 정보획득 경로, 동의필요 여부, 복약지도 주체

1) 전문의약품 선택권 확대

전문의약품에 대한 선택권은 의사의 충분한 설명 후 동의절차에 의해서 보장된다. 다만, 생동성 시험을 통과하여 성분과 효능이 같고 가격만 다른 약이 여러 가지 있을 경우 그 선택권은 소비자에게 있다고 하겠다. 따라서 전문의약품의 선택권 확대 논의는 생동성 시험의 신뢰확보를 전제로 한다. 그렇지 않을 경우 소비자 또한 공급자들의 전문성에 의한 판단에 의존할 수밖에 없기 때문이다.

(1) 처방전에 생동성 시험 통과 최저가 의약품 표시 의무화

현재는 소비자 입장에서 자신이 처방받은 의약품에 해당하는 생동성 통과 의약품의 존재 여부 조차도 알 수 없도록 되어 있다. 선택을 위해서는 정보제공이 필수적인데 정보제공을 하지 않음으로써 선택의 전제가 성립되지 않고 있는 것이다. 따라서 의사의 처방 중에 생동성 시험이 통과된 의약품 중 최저가 의약품을 처방전에 자동 표시하도록 함으로써 환자에게 그 정보를 제공할 필요가 있다. 또한 제네릭 의약품의 생동성 통과 당시의 평균 혈중농도도 함께 정보를 제공하는 것이 바람직하다. 처방전에는 원산지까지 표시할 수는 없다고 하더라도 평균 혈중 농도까지는 표시해야 한다. 의사들의 주장대로 오리지널 약과 제네릭 약이 모두 같은 약이 아니므로 의사가 환자의 상태에 따라 조금씩 다른 약을 상품명으로 처방해야 한다는 주장은 일면 타당하다. 그러므로 의사가 처방하는 약과 최저가 약의 평균 혈중 농도를 함께 공개함으로써 소비자들은 더욱 의사를 신뢰할 수 있고 국산 제네릭 의약품이 평균 혈중농도가 95%이상 일치하는데 약값이 반값이라면 소비자들이 스스로 더 싼 약으로 바꿀 수 있어야 한다는 것이다. 이것은 제약회사들이 제네릭 의약품의 품질을 올리기 위한 노력을 할 수 있도록 하는 중요한 인센티브가 된다고도 하겠다.

(2) 대체조제시 소비자 사전 동의 의무화

생동성 시험을 통과했던 하지 않았던 간에 약국에서 처방의약품을 바꿀 때는 소비자의 사전동의를 받도록 해야 한다. 생동성 시험을 통과하지 않은 의약품의 대체할 때는 먼저 의사의 사전동의를 받는 것이 중요하다. 그 다음에는 소비자에게도 ‘의사와 통화했는데 이렇게 하려고 합니다. 어떻게 생각하세요?’라고 반드시 묻도록 해야 한다. 이미 진료실에서 소비자에게 상품명과 함께 무슨 약이라고 설명하는 경우도 있고 일부 소비자들의 경우 자신이 먹는 약을 의사에게 무슨 약인지 어떻게 생겼는지까지 확인 하는 경우도 있기 때문에 반드시 소비자 동의가 필요하다.

생동성 시험이 통과된 의약품으로 대체할 때는 소비자에게 바꿔주려는 약의 생동성 시험을 통과할 당시의 평균 혈중농도와 원료의약품의 원산지 차이를 알리고 소비자에게 동의를 구한 후 대체하도록 해야 한다.

2) 일반의약품의 선택권 확대

앞서 일반의약품의 선택권은 국민에게 있다고 밝혔다. 그럼에도 그 선택권이 국민에게 돌아가지 않음으로써 약국 불법진료의 근원이 된다고 했다. 따라서 일반의약품의 선택권을 국민에게 돌려주는 것은 의약분업의 근본적인 취지를 살리는 매우 중요한 과제이다. 바꿔 말하면 일반의약품의 선택권이 국민에게 돌아가지 않은 한 약국의 불법 진료는 계속될 수밖에 없다. 또한 건강보험의 재정압박이 심각해지고 있어 장기적인 관점에서 건강보험의 제도개선이 불가피하다. 특히 건강보험이 의료보장제도로서 중증질환 보장을 제대로 하지 못하는 것은 심각한 문제이다. 이 문제를 해결하기 위해서는 경질환 환자들의 자기결정권을 확대하여 경질환자들의 불필요한 외래방문을 줄이는 것이 필수적이라고 하겠다. 그러기 위해서는 경질환자들의 스스로 가벼운 증상에 대처할 수 있는 대안이 있어야 하는데 현재는 약국에 가서 약사에게 증상을 말하고 약을 사먹는 것 외에 방법이 없다. 환자의 자기결정권 확대가 바로 약국진료로 이어지고 있는 것이다. 바꿔말하면 의사에게 진료받지 말고 약사에게 진료받으라고 하는 격이다. 환자의 자기결정권 확대를 위해서는 소비자의 일반의약품 선택권 보장을 위한 인프라가 구축될 때만 가능한 얘기다. 이런 관점에서 일반의약품의 선택권 보장은 더욱 중요한 문제라고 할 수 있다.

(1) 약국 내 일반의약품 진열장의 공개

일반의약품의 선택권이 소비자에게 있음에도 불구하고 약국 내에서 일반의약품 진열장은 약사만 접근할 수 있게 되어 있다. 가격표시 자율제와 의약품 포장지 설명 지침을 변경했으나 사실상 무용지물이다. 소비자들은 약국에 가서 일반의약품의 상품명을 정확히 모르면 증상을 말할 수밖에 없고 약사가 권해주는 드링크류를 포함한 여러 가지 일반의약품을 구매할 수밖에 없다. 이는 일반의약품의 선택권을 국민에게 돌려주지 않을 뿐 아니라 의약분업의 근본 취지인 약국 불법진료 금지의 원칙을 저버리는 일이다. 따라서 의약분업의 근본정신을 살리고 가격표시자율제, 포장 설명 지침 변경 등의 일반의약품 정책이 효과를 발휘하기 위해서는 일반의약품 진열장에 국민이 접근할 수 있도록 약국 구조를 변경해야 한다. 이를 위해서는 약사법 개정이 필요하다. 약사법 개정의 예는 다음과 같다.

예) 약사법 제50조(의약품 판매) 개정

제50조(의약품 판매) ① 약국개설자 및 의약품판매업자는 그 약국 또는 점포 이외의 장소에서 의약품을 판매하여서는 아니 된다. 다만, 시장·군수·구청장의 승인을 받은 경우에는 예외로 한다.

②약국개설자는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 조제하는 경우 외에는 전문의약품을 판매하여서는 아니 된다. 다만, 「수의사법」에 따른 동물병원 개설자에게 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 판매하는 경우에는 그러하지 아니하다.  <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③약국개설자는 의사 또는 치과의사의 처방전이 없이 일반의약품을 판매할 수 있다.

④약국개설자는 일반의약품을 판매할 때에 필요하다고 판단되면 복약지도를 할 수 있다.

제5항에 ‘약국개설자는 일반의약품을 판매할 때 소비자가 명칭, 효능, 효과, 부작용 및 가격 등의 정보를 알 수 있도록 진열해야한다.’를 신설함으로써 일반의약품의 약국 내 선택권을 보장할 수 있다.

(2) 일부 일반의약품의 편의점 판매 허용

우리나라는 의약품의 판매권한을 약국에만 인정함으로써 사실상 약사들에게 판매 독점권을 부여하고 있다. 일반의약품에 대한 선택권은 국민에게 있는 것이므로 약국 외 판매 허용에 대한 쟁점은 일반의약품 판매 시 약사의 직능과 유통관리의 측면에서 검토되어야 한다. 먼저 일반의약품 판매 시 약사의 직능은 소비자의 다량 구입을 방지하는 것과 소비자가 원할 때 복약지도를 하는 것이다. 다량 구입의 방지는 편의점 판매시 구매량을 제한하는 것으로 해결할 수 있고 복약지도는 편의점 판매대상의약품의 분류를 상식수준에서 복약방법에 대한 학습이 가능한 의약품만을 대상으로 한다면(예를 들어, 해열제, 소화제, 드링크 류 등) 해결될 수 있는 문제다. 특히 유통관리 측면에서 발생하는 문제들은 바코드 거래 방식을 택하고 있는 편의점이 약국보다 더 잘 관리할 수 있다고 볼 수 있다.

선진국의 사례를 보더라도 프랑스와 스페인을 제외한 대부분의 유럽국가들과 미국 등 선진국들은 일반의약품의 약국 외 판매를 허용하고 있고 독일과 같은 국가는 인터넷 약국 개설도 허용하고 있음을 알 수 있다.

① 의약품 분류체계 개편

구체적으로 의약품 분류 체계를 전문의약품, 일반의약품, 약국외 판매용 의약품으로 변경하고 현재 일반의약품으로 분류되어 있는 의약품 중 일부를 편의점에서 판매할 수 있도록 해야 한다. 현행 분류를 전체적으로 개편하는 것은 또 다른 논란을 야기할 수 있고 그로 인해 정책 추진이 지연될 우려가 있으므로 현행 분류체계는 유지하면서 상시적으로 분류할 수 있도록 시스템을 개선하고 약국 외 판매용 의약품만 구분하는 것이 바람직하다고 하겠다.

② 약국외 판매 의약품의 범위

약국외 판매 의약품은 약을 좋아하는 우리 국민의 정서를 감안할 때 많은 의약품을 허용하는 것에는 무리가 있다. 현재 가능하다고 판단되는 것은 드링크류, 해열제 한가지, 소화제 한가지, 종합감기약 한 가지 정도이다.

③ 판매제한

그럼에도 불구하고 다량 구입시 부작용의 우려가 있으므로 1인이 소포장단위 2개 이상을 구매하지 못하도록 하는 제한이 필요하다.

④ 시범사업

이런 제약조건에도 불구하고 약국의 수입 급감 등의 우려가 있으므로 전국 3군데 시군 정도에서 판매 범위를 달리한 시범사업을 통해 약국의 수입변화를 검토하여 시행할 필요가 있다. 지역별로 드링크류만 판매하는 지역, 드링크류와 해열제만 판매하는 지역, 드링크류 해열제, 소화제, 종합감기약을 판매하는 지역으로 나누어 시범사업을 하고 그 결과를 평가해 보는 것이 바람직하다.

4. 조제료 재평가: 처방량-조제료 연동 방안 마련

조제료는 두 가지 기준에서 재평가 되어야 한다. 하나는 의약분업 시행당시 그 전에 존재하던 약국의 부당이득을 수가에 반영한 점. 이는 소비자가 보험료로 보상해야 할 부분이 아니었기 때문이다. 다른 하나는 약국 총 수입이 처방량에 의존되므로 처방량 변화에 따라 조제료를 조절할 수 있는 방안을 마련해야 하는 점에서다. 현재 조제료가 이미 원가보전률을 상회했을 가능성이 높고 그에 대한 객관적인 연구를 토대로 처방량-조제료 연동방안이 마련되어야 한다.

5. 직능분업 또는 예외 확대

더 이상 기관분업의 근거가 사라졌다는 점을 지적했다. 따라서 국민이 더 이상 불편을 감수해야할 이유는 사라졌다고 하겠다. 따라서 원칙적으로 직능분업에 대한 검토가 필요하다. 당장 직능분업으로 전환이 어렵다면 큰 불편을 받고 있는 소비자들에 대한 불편 해소는 빠른 시일내에 이루어져야 한다. 그 대상은 70세 이상 노인, 3세 미만의 소아, 거동 불편자가 될 것이다.

Ⅴ. 결론

의약분업 정책을 평가한다는 것은 처음부터 평가할 수 있는 지표를 염두에 두고 정책이 디자인되어 있지 않아 사실상 평가가 불가능하다. 특히 의약분업의 시행과 동시에 시행된 건강보험 통합과 심평원의 설립, 그 이후 추진된 다양한 심사평가 정책 등이 의료계의 행태변화에 큰 영향을 미쳤기 때문이다. 특히, 항생제 처방률이나 스테로이드 처방률 감소 등은 의약분업의 효과라기보다 심사평가정책의 효과가 더 큰 영향을 미친 것이 분명하다. 그럼에도 불구하고 의약분업은 약국진료를 제도적으로 차단했다는 점에서 그 의의를 찾아볼 수 있다. 그러나 약국진료를 차단하기 위해 소비자가 지불한 비용에 대해서는 여전히 의문이 남는다. 그 외에 의약품 리베이트 척결 등의 문제는 의약분업을 통해 해결할 수 있는 것이 아니었다는 점은 이미 밝혀진지 오래다. 이런 관점에서 본다면 의약분업은 그 정책목표 설정 자체가 잘못되었다고 볼 수 있다. 그러나 목표설정의 문제가 아니라 정책추진과정에서 변질되었다고 주장하는 견해도 있다. 하지만 결과적으로 소비자의 선택권이 보장되지 않고 있는 점, 소비자들이 필요 없는 비용을 부담하고 있는 점, 소비자들이 불편을 감수하고 있는 점들은 반드시 개선될 필요가 있다고 하겠다.

의약분업 정책은 모든 관련 주체들에게 큰 상처를 남겼다. 의사들이 진료실을 떠나 거리로 나서는 사상 초유의 사건을 남기기도 했다. 전문가단체로서 역사와 위상이 제대로 정립되어 있지 않았던 의사협회는 극단의 선택을 할 수밖에 없었다. 그리고 지금까지 내홍에 시달리고 있다. 약사들은 전문성에 대한 도전에 직면했고 기득권을 지키기 위해 더욱 정치를 열심히 해야만 했다. 복지부는 리더십을 잃었다. 10년의 세월이 지난 지금 상처를 마무리하고 소비자 입장에서 큰 틀의 합의가 필요하다. 약계가 양보해야 할 것이 더 많다. 지금까지 약계가 전문성과 무관한 영역에서 얻은 수입도 크기 때문에 이제는 내려놓을 때가 되었다고 생각된다. 의료계는 환자의 이익과 의사의 이익이 동일하다는 전문가의 원칙으로 돌아가야 한다. 전문직은 직업의 속성상 경제적 이익을 앞세울수록 전문성을 상실하게 되고 전문성을 상실할수록 경제적 이익이 감소되는 악순환을 할 수밖에 없기 때문이다. 의사의 전문성은 의사에게 있는 것이 아니라 사회적 합의에 의해 용인되는 것이란 점을 깊이 곱씹어 볼 때가 되었다.

지금에 와서 의약분업을 되돌린다는 것은 적절한 대안이 아니다. 그 혼란과 비용을 소비자들에게 다시 전가시킬 수는 없다. 하지만 미래적 가치인 소비자 선택권, 소비자 안전, 소비자의 프라이버시와 같은 가치를 중심으로 개선안 마련이 절실하다.

Ⅵ. 참고문헌

권용진, 의약분업 10년의 평가 발표자료, 국민건강보험공단 금요조찬세미나 2주년 특별토론회, 2010

권용진, 소비자 선택권강화를 위한 의약품 동등성 시험 확대방안 토론문, 국민건강보험공단  금요조찬세미나, 2010

송호근, 한국의 의료체제, 서울대학교 출판부, 2006

윤희숙, 보험약가제도 개선을 통한 건강보험 지출 효율화, KDI 정책포럼, 2008

최희경, 한국의료갈등과 의료정책, 지식산업사, 2007

주  제  발 표

한양대학교 고령사회연구원 송기민 교수

의약분업 10년 현재와 미래에 대한 국민평가

송기민

한양대학교 고령사회연구원 연구교수

Ⅰ. 서론

□ 개요

○ 2000년 우리나라 보건의약계에 큰 획을 그은 사건은 바로 의약분업이다. 이해당사자간의 의견이 첨예하게 대립되어 갈등이 심화된 가운데 2000년 8월 의약분업제도는 실시되었다. 이러한 의약분업에 대해 당초 기대효과를 이루지 못하고 보험재정과 환자불편만 야기했다는 비판과, 의약품의 오남용을 감소시켰다는 긍정적인 평가가 엇갈리고 있다. 하지만, 의약분업제도는 공과를 떠나 우리나라 의약계에 커다란 변화를 가져온 사건임에는 틀림없다.

○ 의약분업제도라 함은 항생제 사용량 감소와 의약품 오남용방지, 의사와 약사 등 직업 간 분업화와 환자의 알권리 신장, 질병의 조기발견 등으로 도입된 새로운 의약질서로서, 의약품을 전문의약품과 일반의약품으로 분류하여 전문의약품은 의사의 처방에 의하여 약국에서 조제투약 받을 수 있도록 하는 제도를 말한다

○ 이처럼, 의약분업은 국민의 생명과 건강을 위해 의사와 약사가 처방과 조제의 영역을 분리하여, 양질의 의료․약료 서비스 제공함은 물론 환자에 대한 정보를 제공하여 알권리를 충족케 함으로서, 무분별한 약물남용을 예방하여 약으로 인한 피해를 줄이는 것이 의약분업정책의 궁극적 목적이라 할 수 있다.

○ 이에, 본 연구는 의약분업이 누구를 위해 왜 만들었는지. 국민 편익과 권리보장 등 국민입장에서, 과거보다는 미래지향적 차원에서 접근하여 그 의미를 알아보고, 발전적 개선책을 제시함과 아울러서 현행 공급자중심의 의․약서비스공급체계를 소비자중심으로 전환될 수 있도록 하는 재평가 촉구의 계기로 삼는다

○ 또한, 2010년은 의약분업 실시 10년이 되고, 65세 이상 고령인구비율이 11.0%를 넘어서는  인구구조의 경고를 본격적으로 보내는 해이기도 하다. 이처럼, 의약분업제도가 10년이 지난 지금에 국민의 건강과 사회보장차원에서, 또한 우리나라 보건의약계의 근간이 되는 제도로서 향후에도 저출산고령사회에 부합될 수 있도록 하기 위함에 있다.

□ 실시배경

○ 과거 우리나라 의료서비스 정책은 양적 성장정책에 초점을 두고 발전해 왔다. 1977년 의료보험제도의 도입이후 정부 의료정책은 공급기반의 확대에 주력하였다(이규식, 1995).

의료접근도 향상은, 외형상으로 볼 때 의사의 수는 OECD 평균에 근접하고 급성기병상 수(5.2)는 OECD 국가 중앙값(3.1)의 2배에 이르는 양적인 성장을 이루었다

○ 우리나라 의약품은 광복직후 소매․도매상이 혼재하여 공급되었고, 약사가 아닌 판매상에 의한 의약품 판매도 이루어졌으나, 의사와 약사 등 전문인력이 늘어나면서 보건의료 전문인력에 의해서만 의약품이 공급되었다. 그러나 의사의 직접조제, 약사의 임의조제 등 인력의 역할구분이 명확히 이루어지지 않은 채 의약품이 공급되고 의약품 오남용 문제가 방치되는 실태가 수십 년간 해결되지 않고 있었다.

<표1 우리나라 의약품 발전의 시대별 주요연혁>

시대	연도	내용	비고
태동기	1945~1961	▹광복직후 비타민, 항생제 등 기초적인 의약품에 한정되고, 그나마 대부분 수입에 의존함 ▹약사법제정(1953년), 의약품 생산을 국산화(1960년), 수입의약품 공급체계
기반확충기	1962~1976	▹ 의약품의 국산화, 제약산업의 성장 등 ▹ 의약품 관련 규정과 행정 정비 ▹ 1963년 약사법 개정으로 의약분업 원칙 최초 규정
양적확대기	1977~1994	▹ 1977년 건강보험 도입 ▹ 제약산업의 질적 양적 성장 ▹ 1977년 ‘우수의약품제조및품질관리기준(KGMP) 제정고시 등 선진의약품 관리체계 도입 등
건강정책기	1995~1999	▹1994년 우루과이라운드협상과 1995년 세계무역기구(WTO) 출범과 가입 등 ▹의약품 시장의 세계화에 따른 약가제도 개편과 의약분업 추진 ▹ 국내최초 신약개발-위암치료제 ‘선플라주’(1999년)
질향상과 선진화기	2000년이후	▹의약분업 실시(2000.8) ▹우수원료의약품생산 및 품질관리기준(BGMP, 2002년)

자료 : 한국경제 60년사Ⅴ(2010)의 재구성

○ 당시, 의사가 의약품을 직접 조제하는 것이 가능, 약사들도 진료행위에 해당하는 행위를 하고 약의 남용을 부추겨 국민들은 의사의 처방전이 없어도 약국에서 항생제 등 전문의약품을 마음대로 구입할 수 있었다.

○ 이 때문에 분업 전에는 처방의 오류뿐만 아니라, 항생제의 내성률이 의약분업을 실시하고 있는 국가에 비해 6~7배 이상 높고, 건강보험 환자의 약 60%가 항생제 처방을 받는 등 의약품 오남용이 심각하였다. 전체 의료비 중에 약제비 비중도 높아 의약품의 과잉 투약을 방지하고 불필요한 의약품 사용량을 줄이며 의약품 거래의 투명성을 제고하여 약제비를 절감해야 한다는 필요성이 대두되었다.

○ 이에, 2000년 8월 정부는 의약품 오남용방지, 약화사고 예방, 과잉투약방지, 불필요한 의약품의 소비감소, 국민의료비용의 대폭 절감 등을 목적으로 의약분업정책을 시행하게 된 것이다.

Ⅱ. 의약분업의 효과

의약분업 실시로 인한 직접적인 영향과 효과 파악부터 평가가 시작되어야 한다. 이를 위해 시행 당시 전후 비교가 직접적인 효과 파악에 적합하다고 본다. 10년이 지난 현재의 평가는 또 다른 차원으로 해석될 수 있다. 즉, 시행 당시와 현재사이에 관련된 의약정책의 시행과 사회여건의 변수 개입 및 불편의 체감도 등은 의약분업과 그로 인한 변수가 복합작용된 것으로 볼 수 있다. 따라서, 본 장에서 제시하는 효과는 의약분업 실시 당시 전후 비교이며, 현재의 상황과는 다소 차이가 있다.

□ 의료기관 이용 증가

한국보건사회연구원(2002)의 연구결과에 의하면 2001년을 기준 의약분업이후 외래환자 방문수는 10.08%, 실인원수는 연간 약 2백만명 정도 증가한 것으로 나타났다

과거 약국 조제건수의 추정치가 연간 2억 1천만건이며 2001년 의료기관 외래 순 증가분이 연간 약 4천 3백만건이므로, 약국 조제 이용건수 중 약 20.5%가 의약분업이후 의료기관 외래로 이동한 것으로 추정됨. 또한, 의료이용은 종별기준으로 볼 때 의원급 의료기관 이용의 증가가 두드러짐-종합전문: -5.91%, 종합병원: -5.95% 병원: -3.27%, 의원:+14.81%, 보건기관: -17.00%

□ 건강보험 재정지출 증가

한국경제60년사(2010)에 의하면 의약분업 실시에 따른 2000~2001년 직접적인 건강보험 재정지출은 의료기관 외래방문증가, 처방료와 조제료 신설, 수가인상 등으로 총 1조 3,410억원이 증가되었다고 한다(표2)

<표2 의약분업 실시에 따른 재정지출 증가분 >

구분	재정지출 증가분	비고
총	1조 3,410억원
의료기관 외래방문 증가	2,882억원
처방료와 조제료 신설 증가	5,952억원
수가인상 등 복합요인	4,576억원

자료 : 한국경제 60년사Ⅴ, 한국경제60년사편찬위원회, 2010, 102면의 재구성

□ 항생제 사용감소

장선미(2004) 연구는 1999년～2002년 각 년도의 진료개시일이 2월과 8월인 의료기관 심사데이터 분석에 의하면 항생제 처방율 감소, 항생제 사용량 감소 결과를 나타내고 있다.

계절별 질병구성의 차이를 보정하기 위해 각 년도 동일월(2월분, 8월분)끼리 비교함.

○ 항생제 처방율 감소

의원 외래의 항생제 처방율(그림1)을 2월분끼리 비교할 때 1999년 58.69%에서 2002년 45.36%로 감소했으며, 8월분도 1999년 50.64%에서 2002년 41.43%로 줄어들었다.

종합전문병원 외래는 의약분업이전부터 항생제 처방율이 15% 미만이었음. 호흡기계 질환의 경우 동일 질병에서 의원외래에 비해 종합전문병원외래의 항생제 처방율이 낮음(표 8 참조).

그림 1. 건당 항생제 처방율(의원 외래)

○ 사회전체의 항생제 사용량 변화

한국보건사회연구원(2002)표준단위(DDD:Defined Daily Dose)를 적용하여 항생제의 함량, 단위 차이를 표준화한 후, 의약분업전후 사회 전체의 항생제 사용량 변화를 파악한 결과에서도 전체 항생제 사용량은 의약분업이후 지속적으로 감소하였다

한국보건사회연구원,『항생제 내성발생요인에 관한 상관성 연구』, 한국보건사회연구원, 2002

의약분업전: 1998년 28.8(DDD/1,000명/일), 1999년  31.8(DDD/1,000명/일), 의약분업후: 2001년 21.8(DDD/1,000명/일), 2002년  19.7(DDD/1,000명/일)

<표3. 표준단위(DDD:Defined Daily Dose)를 적용한 항생제 사용량 변화>

구분	1998년	1999년	2001년	2002년	비고
사용량	28.8	31.8	21.8	19.7

□ 방문당 투약일수 증가

장선미(2004) 연구는 1999년～2002년 각 년도의 진료개시일이 2월과 8월인 의료기관 심사 데이터 분석에 의하면 방문당 투약일수 증가, 투약일당 약품비 증가 결과를 나타내고 있다.

○ 의약분업이후 방문당 투약일수가 증가하였는데, 이는 의료기관 및 약국 이중방문에 따른 환자 불편을 고려하여 투약일수를 증가시키는 방향으로 진료행태가 변화된 것으로 판단되고(그림2), 만성질환의 경우 지속적 방문당 투약일수 증가는 바람직한 것으로 볼 수 있다.

○ 투약일당 약품비 증가

투약일당 약품비는 의원외래, 종합전문병원외래 모두 의약분업이후 증가하고 있고 이는  상대적으로 가격이 비싼 의약품 선호현상으로 해석된다.

그림 2. 방문당 투약일수(의원 외래)

□ 의약분업 실시이후 만족도

○ 국민의 불편 초래

신의철(2002.3) 등 조사에 의하면, 국민들의 89.9%가 의약분업 제도가 변경되어야 한다고 응답하였고, 이중 개선이 필요한 부분으로 비용측면 80.4%, 소요시간 측면 77.0%, 절차측면 75.2%로 조사되었다. 또한, 한국보건사회연구원의 연구조사에서는 80%이상, 한국갤럽(2001. 7) 실시 여론조사에서 의약분업에 대해 70.7%가 불편함을 지적하였다

○ 병원에서 약국이동이 가장 불편

그러한 불편사항을 보면 병원에서 ‘약국으로의 이동(40%)’이 가장 많고, 처방전 발급에서 조제까지 ‘절차 복잡(26.7%)’, 처방받은 ‘약의 미구비(13.4%)’ 등으로 조사되어, 제도 시행초기 익숙치 못한 것에서 비롯되는 불편함으로 해석된다.

○ 약 구입을 위해 ‘여러약국 방문’

이처럼, 약의 미구비로 인해 ‘여러약국 방문’에 대한 임국환(2006) 연구에 의하면, 1번째 약국 조제 못한 경우가 23.8%이고, 3번째 약국에서 구입한 경우 25.2%, 5번째 약국에서 구입한 경우 25.2%인 것으로 조사되었다. 이러한, 여러 약국을 찾아다닌 이유는 처방약품 없어서가 30.4%이고, 대기시간이 길어서 이동한 경우도 33.1%나 되었다.

○ 가벼운 질환은 ‘참는다’

불편함으로 인하여, 의약분업평가단(2001)에 따르면 ‘아프지만 참는다’는 비율이 의약분업 전 2.6%에서 분업후 10.1%로 증가하였고, 감기와 같은 가벼운 질환시 63.3%가 의료기관을 이용한다고 하였으나(2000.11, 의약분업평가단 조사시), 2002.5 한국보건사회연구원 실시조사에서는 그냥 참는다가 41.6%로 조사되었다.

□ 알권리의 신장

○ 의약분업 실시로 인하여 환자가 받는 의약서비스의 내용인 처방전이 최초로 공개되었다. 의사가 진료한 후 투약할 약품의 명칭 이외에도 환자의 인적사항, 의료기관 관련사항, 질병분류기호, 처방의사 인적사항, 처방의약품의 명칭, 투약량 등의 의약정보가 담긴 처방전을 환자보관용과 약국제출용 2매를 발행하게 함으로서, 환자의 알권리 신장에 크게 기여하였다.

○ 또한, 의약품의 포장마다 제조업소명 및 제품명이 표시, 복약지도 등도 환자가 복용하는 약에 대한 정보를 제공하여 환자의 알권리 신장에 기여하였다.

Ⅲ. 의약분업 실시에 대한 타당성 논의

□ 의약분업 시행에 의한 명암

○ 의약분업의 실시로 인한 긍정적 측면

전문의약품에 대해서는 처방전 없이 구입하지 못하도록 함으로써 약물의 오남용에 대한 책임소재를 명확히 할 수 있게 되었다. 또한, 항생제 및 주사제 소비에 대한 경각심을 확대, 의사의 처방공개로 환자의 알권리가 신장, 국민들이 제도 운영 주체의 하나라는 인식 확대 등 의사와 약사의 역할 변화를 통해 환자에게 보다 나은 의약서비스를 제공할 수 있게 되었다.

○ 의약분업의 실시로 인한 부정적 측면

임의조제가 금지된 이후 환자들의 의료기관 이용이 증가하였으나 의료기관에서 고가약 처방이 줄지 않고 과잉투약의 문제가 많아졌다. 의약품 리베이트가 횡행하면서 약품비가 크게 증가 하였다. 파업의사들을 진정시키기 위해 의료수가를 4차례 인상했고 약사들에게는 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료 등 새로운 수가를 인정해 주면서 건강보험재정의 악화로 나타났다. 국민들은 약국으로의 이동불편과 처방전 발급에서 약 조제까지 절차가 복잡하고 시간이 많이 걸리게 되면서 불편을 호소. 분업이후 약품비 적정화 방안을 추진하려고 했던 노력이 의료계가 동의하지 않아 실효성을 거두지 못했고 의약분업을 통한 국민의 권익과 알권리 확대수준이 기대했던 것에 비해 미흡한 점이 지적된다.

□ 의약분업 결과의 양면적 함의

○ 의약분업의 실시는 앞에서 살펴본 바와 같이, 직접적으로 의료기관 이용증가, 재정지출 증가, 항생제 사용감소, 투약일수 및 투약일당 약품비 증가, 국민불편 증가와 그로 인한 가벼운 질병은 참는 결과 및 환자의 알권리 신장의 결과를 가져왔다.

○ 재정지출 증가의 주요요인중 하나인 약제비 증가는 배은영․최상은(2006)의 연구결과에 따르면, 의약품 사용량의 증가와 고가의약품의 사용경향이 주도한 것으로 보고하고 있다.  이중 의약품 사용량의 증가는 건당 처방일수의 급격한 증가로, 그 원인은 당뇨․고혈압등 만성질환 진료 건수 증가로 나타났다. 이러한, 고혈압․당뇨 등 만성질환의 증가로 인한 처방건수 및 건당 처방일수, 약제비 증가가 건강보험 등 재정지출을 야기한 것이다.

배은영․최상은은 2001년 상반기 ~ 2004년 상반기 건강보험 약품비 증가율을 기여요인별로 분석하였다.

의약품 사용량은 처방건수, 처방전당 의약품 품목수, 처방 건당 처방일수의 영향을 받으나, 약품목수, 처방건수에는 큰 변화가 없는 반면 처방일수는 급격히 증가하고 있다

○ 하지만, 만성질환의 특성상 지속적 관리가 필요하고, 꾸준한 복약이 합병증, 사망률 등을 낮출 수 있는 방안이므로, 이들 약제의 사용 증가를 부정적으로만 볼 수는 없다

○ 또한, 의료기관 이용증가도 재정지출 증대와 질병조기발견 등의 효과를 동시에 갖고 있고, 병의원 및 약국방문에 따른 이동, 대기, 절차 등의 불편함은 ‘참음’으로 이어져 불필요한 의약남용을 방지할 수 있는 반면, 의료서비스의 접근도를 떨어뜨려 질병의 조기발견을 어려게하는 요인으로 해석될 수도 있다.

○ 이처럼, 의약분업 실시에 따른 분석결과가 주는 함의는 양면적이라 할 수 있다. 또한, 의약분업의 영향이 광범위하고, 비교적 장기간 지속적으로 시행되는 특성상 순수하게 의약분업만의 영향을 평가하기에는 어려운 점이 많다.

□ 평가방법의 한계

○ 국민의 불편과 향상된 편익 등의 평가에 한계가 존재한다. 삶의 질 향상, 노동생산성의 증대, 치료효과 및 사회적 질병비용의 감소 등 의약분업에 따른 성과를 계량화 하는데 한계가 있고, 계량화 하여도 그 평가의 설득력을 담보할 수 있을 지도 의문이다.

○ 관련 의약정책들의 추가병행 시행

의약분업 실시 이후 주요한 의약정책들이 시행되었는데 처방일수 60일 제한폐지(2001.7), 약제적정성 평가실시(2001.9), 약가 재평가(2002), 항생제 처방율 공개(2006.2), 보험의약품 선별등재제도․약가협상제도․사용량-약가 연동제(2006), 건강보험의 정착화, 실거래가 상환제도, 신의료기술등(미결정행위등) 상대가치점수 및 상한금액, 의약품경제성평가의 신청 등 중요이슈가 많았다. 이처럼, 의약분업 시행이후 관련된 많은 의약정책들이 추가 시행되고 병행되어, 의약분업 효과만을 별도 분리 판단하기에는 한계가 있다

□ 대내외적 여건의 변화와 성숙

○ 경제성장과 국민소득 증대

한국은 1960년대 정부주도의 경제성장을 추구하면서 빠른 경제성장과 많은 사회발전과 변화를 이루었다. 우선 한국의 1인당 국민소득은 2008년 가격으로 1960년 148만원에서 2008년 2,120만원으로 14.3배 증가하였고, 미국 대비 비율은 1970년 16%에서 2007년 54%로 상승하였다(한국경제60년사Ⅰ, 2010, 1면)

○ 평균수명 증대와 국민의식 향상

이와 함께 삶의 질도 빠르게 개선되어 평균수명은 1960년 52.4세에서 2007년 79.6세로 1.5배 늘어났으며, 영아사망률은 1960년~65년 출생 1,000명당 70.0명에서 2008년 3.4명으로 크게 줄어들었다. 정치적으로는 권위주위에서 탈피하여 민주주의적 사회질서가 정착되어가고 있다(한국경제60년사Ⅰ, 2010, 1면). 또한, 국민의 교육수준도 1970년 고등교육 취학률이 11.4%에서 2008년 70.5%로 향상되고, 국민의 권리에 대한 의식도 향상되었다.

○ 세계화 등 국제환경의 변화

세계무역기구(WTO), 도하아전다(DDA), 자유무역협정(FTA) 체결 등 보건의료를 둘러싼 국제환경도 변화되었다.

○ 고령화의 심화와 질병패턴의 변화

세계에서 가장 급속한 인구고령화는 급성기 질환에서 만성질환의 증가와 노인의료비의 증가 및 사회보장 부담의 증가 등으로 많은 사회문제를 야기하고 있고, 앞으로도 지속될 것으로 전망되고 있다

□ 환자중심의 의료패러다임 전환

과거 동양의학체계에서 서양의학체계로의 전환과 의약의 독점적 권력집중을 분산시키고, 의료소비자로서의 환자권리를 신장시키는 환자중심의료는 의료패러다임이 진화하는 필연적 과도기적 산물이다

○ 의료패러다임의 변화

- 의료서비스에 대한 수요가 질적으로 변화하고, 양적으로 증대되고, 의료공급의 계속적인 확대와 의료공급체계간의 경쟁이 늘어나면서 기존의 의료패러다임이 변화하고 있다. 이러한 변화는 질병의 구조변화가 기인한 점이 있다. 즉 질병의 ‘불확실’하다는 특징과 지속적 관리를 요하는 노인성 질환과 암, 고혈압, 당뇨 등과 같은 만성질환이 급증하여 질병과정이 평생 진행된다는 특성 때문에 질병에 대한 관념 또한 변화하게 되었다(황주성, 2005)

- 즉 의사에게 전적으로 맡기지 않고 환자 스스로 관리하여야 할 건강으로 인식하고 있다는 것과, 의료공급자들이 의료경영의 한 방법으로 환자중심의 병원 마켓팅 개념을 도입하게 된 것에 기인한다(주영수, 2005)

○ 환자중심 의료패러다임

근대 의료서비스는 근거중심의학(evidence-based medicine)과 환자중심의학(patient-centered medicine) 두가지 주요 패러다임에 의하여 영향을 받았다. 근거중심의학은 질병-지향적(disease-oriented)이고 의사-중심(doctor-centered) 접근이지 환자-지향적(patient-oriented)이 아니다. 즉, 환자중심은 질병중심과 의사중심의 반대개념으로, 환자의 요구 및 기대에 따라 상담의 내용이 다루어지는 의사와 환자의 의사소통을 중시하는 개념으로 패러다임이 전환되고 있다.

환자중심의학의 개념 자체는 인류에 대한 의료의 역사와 동일하게 발전해 왔다. 다만 사전고지의무 등과 같이 환원주의적 의과학 체계에서 근래 재발견한 것이라 할 것이다(Bernat과 Petersno, 2006).

□ 타당성에 대한 법적검토

○ 의약분업의 법적 근거

의약분업의 법적근거는 약사법 제23조(의약품조제) 내지 제30조(조제기록부)의 규정과 의료법 제18조(처방전 작성과 교부)의 규정에 직접적인 근거를 두고 있다. 또한, 약사법의 규정에 의한 약사의 조제권은 약사법 제23조의 규정에 의하여 조제권을 보장하고 있으며, 제3조의 규정에 의하여 면허제도로서 보장하고 있고, 의료법에 의한 의사의 진료권은 의료법 제12조의 규정에 의하여 진료권을 보장하고 있으며, 제5조의 규정에 의해 면허제도로서 보장하고 있다

○ 면허제도

의사의 진료권과 약사의 조제권은 관련 법령상의 근거규정 이외에도 면허제도로서 두텁게 보장하고 있다. 이러한 의사와 약사의 면허제도는 다른 자격제도와 달리 배타적 특혜와 이에 따른 일정 의무를 법에 의하여 부여하고 있는 것이다.

○ 건강권

건강권의 헌법적 근거로는 헌법 제10조의 행복추구권, 제34조 및 제36조 3항에서 건강권에 대해 규정하고 있고, 보건의료기본법 제10조는 “모든 국민은 이 법 또는 다른 법률이 정하는 바에 의하여 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받을 권리를 가진다”라고 명문화하고 있다

헌법 제10조 모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 지니며, 행복을 추구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다

헌법 제34조 모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다. 국가는 사회보장, 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. 국가는 재해를 예방하고 그 위험으로부터 국민을 보호하기 위해 노력해야 한다

헌법 제36조 ② 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다.

○ 진료권과 조제권의 권원(權原)

진료권과 조제권을 비롯 의사 및 약사의 면허는 법에서 부여한 권한이고, 이 권한은 헌법 제1조를 비롯한 법치주의 등 근본정신에서 비롯된 것이다. 즉, 법은 곧 국민의 주권에서 비롯되는 것이므로, 결국 국민은 의사와 약사에게 국민의 건강을 책임지우면서 해당 분야에 독점권을 인정한 것이다. 따라서, 약사와 의사는 자신의 노력이나 약사회와 의사회가 부여한 권한으로 해당 직업을 갖게 하고 그 직업수행의 특권을 되었다고 생각하는 것은 곤란하고, 주권자인 국민이 법에 의해 권한과 책임을 부여하였음을 알아야 한다

대한민국헌법 제1조 ① 대한민국은 민주공화국이다. ②대한민국의 주권은 국민에게 있고, 모든 권력은 국민으로부터 나온다.

법치주의 개인의 자유과 권리 등 기본권을 보장하기 위하여 법률로써 행정을 규제하여 자의를 막으려는 데에 근본취지가 있는 주의로서, 우리 헌법 전반에 걸쳐 그 이념을 선언하고 있다.

○ 알권리의 확대

알 권리(Right to know)라 함은 모든 정보원으로부터 일반적 정보를 수집하고 처리할 수 있는 권리를 말하는 것으로서, 보건의료기본법 제11조에서는 보건의료에 관한 알권리를 명문화 하고 있다.

보건의료기본법 제11조(보건의료에 관한 알 권리) ① 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 의하여 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용의 공개를 청구할 권리를 가진다. ②모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 의하여 보건의료인 또는 보건의료기관에 대하여 자신의 보건의료와 관련한 기록 등의 열람이나 사본의 교부를 요청할 수 있다. 다만, 본인이 요청할 수 없는 경우에는 그 배우자·직계존비속 또는 배우자의 직계존속이, 그 배우자·직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없거나 질병 기타 요청을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우에는 본인이 지정하는 대리인이 기록의 열람 등을 요청할 수 있다(시행 2010.12.30; 법률 제9847호, 2009.12.29, 타법개정)

의약분업은 처방전발행으로 헌법상 보장된 행복추구권, 인간존엄성과 가치권 , 건강권 및 보건의료기본법상의 보건의료에 대한 알권리의 실현과 알권리의 신장 및 의료선택권 등 기본권 보장을 확대하였다.

Ⅳ. 선진화된 의약관리체계 구축

○ 서구에서는 이미 800년전부터 의(醫)와 약(藥)이 나뉘었고 200년전 산업혁명 이후 의약분업이 본격화되었다. 반면 한국은 수천년 동안 동양철학적이고 관념적 문화로서 19세기말 서양의료가 전파됐지만 의약이 분리되지 못했다. 이런 차이를 극복하고 지난 2000년 의약분업을 도입하고, 처방과 조제를 분리할 수 있었던 것은 미래의 보건의료로 나아가기 위한 단초를 마련했다고 볼 수 있다.

○ 의료공급자와 의약품 공급자간의 심각한 갈등 야기와 이해당사자 및 국민들이 부담한 사회적 비용도 크고, 국민입장에서 의약분업 시행은 장기적으로 약의 오ㆍ남용 및 약화사고를 막아 국민건강 증진에 기여 점이 있는 반면, 환자는 의료기관과 약국을 이중으로 이용함에 따른 번거로움, 교통비용, 이동시간, 진료비 추가 부담 발생 번거롭고 불편한 제도로 인식되었다(신현택, 2005)

○ 그러나, 이 제도의 도입과 시행으로 진료와 처방은 의사에게, 조제와 투약은 약사에게 각각 받음으로써 의사와 약사의 역할을 명확히 하였고, 보다 전문적인 보건의료서비스 혜택을 받을 수 있게 되었다. 또한, 항생제와 같은 전문의약품 오남용의 주요원인을 근원적으로 차단할 수 있게 되었고, 처방전이 공개되고 약사에 의해 점검받게 됨으로써 의약품 사용의 질적 향상을 도모할 수 있게 되었다. 더욱이, 비합리적인 의약품 공급관행을 개선, 의약품의 공급과정을 합리적으로 관리하기 위한 제도의 토대를 마련하는 성과를 거두었다고 할 수 있다.

○ 즉, 의약분업을 계기로 의약품 분류를 체계화하였고, 의사의 처방, 약사의 조제라는 질서를 갖춤으로써 의약품 처방행태를 모니터링하여 의약품 사용을 적정화하는 약제급여적정성평가를 시행할 수 있었으며, 금기약물 처방과 중복처방을 방지하기 위한 의약품사용평가사업(DUR) 등 실시할 수 있었다.

○ 이처럼, 의약분업은 의약관련 다른 정책들이 효과를 발휘할 수 있는 환경을 마련하는 선진화된 의약관리체계의 기반을 구축하는 성과를 거두었음은 틀림없다.

Ⅴ. 미래 의약분업의 나아갈 방향

의약분업제도의 성공적인 운영과 국민건강을 위한 제도 도입의 성과를 극대화하기 위해서는 다음과 같은 보완 대책 노력이 지속적으로 수반되어야 한다.

1. 국민의 진정한 알권리 확대와 충족

가. 처방전 2매발행 의무화

의약분업의 당초 목적중 하나는 처방전을 공개하고 발급함으로서 국민의 알권리를 충족시키는 것이었다

□ 현황

○ 현행 의료법 제18조 규정에서는 환자의 알권리 충족을 위한 의료법상 처방전의 작성 및 교부의무를 규정하고, 동법 시행규칙 제12조의 규정에서는 처방전 2매발행을 의무사항으로 규정하고 있다. 이러한 처방전 발행으로, 의사가 발행하는 처방전이 공개됨으로서 환자 자신이 복용하는 약의 정보에 대하여 알 수 있게 되었다.

의료법 제18조(처방전 작성과 교부) ① 의사나 치과의사는 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고 인정하면 「약사법」에 따라 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우가 아니면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 처방전을 작성하여 환자에게 내주거나 발송(전자처방전만 해당된다)하여야 한다.  ②제1항에 따른 처방전의 서식, 기재사항, 보존, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ③누구든지 정당한 사유 없이 전자처방전에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는 훼손하여서는 아니 된다.④제1항에 따라 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사(처방전을 발행한 한의사를 포함한다)는 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약사 또는 한약사가 「약사법」 제26조제2항에 따라 문의한 때 즉시 이에 응하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 약사 또는 한약사의 문의에 응할 수 없는 경우 사유가 종료된 때 즉시 이에 응하여야 한다.(각호생략)

제12조(처방전의 기재 사항 등) ② 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급하여야 한다. 다만, 환자가 그 처방전을 추가로 발급하여 줄 것을 요구하는 경우에는 환자가 원하는 약국으로 팩스·컴퓨터통신 등을 이용하여 송부할 수 있다.

○ 현행 관련법령에서는 의사의 처방전 교부를 환자보관용과 약국제출용 각 1매씩 총 2매를 의무적으로 교부하도록 하고 있다. 임국환(2006) 조사에 의하면 처방전으로 약국조제용 1부만 받은 경우 44.0%에 이르고, 경실련(2002) 조사에 따르면 2매를 발행하는 경우가 51.4%에 머무르고 있다고 밝히고 있다.

□ 법적검토

○ 현행 의료법 제18조는 처방전의 작성과 교부의무를 규정하고 있으며, 그 세부사항에 대해서는 보건복지부령으로 위임하고 있다. 의료법 시행규칙은 법 18조의 규정에 위임받은 사항에 대해 동법 시행규칙 제12조제2항에서 처방전 2부 발행을 의무화하고 있고, 단서조항으로 환자가 처방전의 3장이상 추가발급을 원하는 경우에 대해서도 송부할 수 있도록 규정하고 있다.

○ 의료법 제66조에서는 자격정지 처벌규정에 대해 규정하고 있고, 제68조의 규정에서는 이러한 행정처분의 세부기준에 대해 별도의 보건복지부령에 위임하고 있다. 위임받은 ‘의료관계 행정처분 규칙’ 제4조 규정에 따라 별표 ‘행정처분기준’ 에서는 ‘법 제18조를 위반하여 처방전을 환자에게 발급하지 아니한 경우’에 대해 자격정지 행정처분기준을 정하고 있다.

○ 본 규정에 따라 의사가 처방전을 1장만 발행한 경우. 의료법상 처벌이 가능한가의 여부에 대한 법적검토가 필요하다

- 처방전 2매발행의 입법취지

의료법 제18조, 제66조 및 제68조의 규정을 볼 때, 의료법에서 처방전이 갖는 의미와 의약분업 시행당시 처방전으로 하여금 환자 알권리 충족 등 입법취지 등을 고려해 볼 때, 환자보관용과 약국제출용으로 처방전 2매를 발행하고 이에 대해 위반시 처벌규정을 두어 환자의 권리보호의 실효성을 확보하고 있는 것으로 파악된다.

- 시행규칙 제12조는 실효성이 없는 선언적 규정인가

만약, 의료법상 처방전발행이 1매만을 의무적으로 하기 위한 입법이었다면, 의료법 시행규칙 제12의 규정에 의한 처방전 2매 발행의무규정은 단순한 선언적으로서, 시행규칙 제12조는 강행규정이 아니라 임의규정으로 ‘처방전 2매를 발급할 수 있다’라고 입법되었어야 한다. 더욱이 그러한 1매 규정이라면 위임하지 말고 의료법 제18조에서 직접 규정되어야하는 입법행위의 심대한 오류로 남게 된다.

○ 결론적으로, 의료법 제18조, 제66조 및 제68조와 동법 시행규칙 제12조는 처방전 발행 의무매수를 2매로 해석되어야 한다. 따라서, 현행 의료법 제18조와 시행규칙 제12조는 위임관계의 하나의 규정으로서, 법에 위임받은 처방전 2장 발행은 의무사항으로, 약국제출용 1장만 발행하는 것은 의료법상 의료관계 행정처분 규칙에 따라 자격정지 처분을 하여야 한다.

만일 위의 관련 규정을 1매발행 의무로 해석하는 경우 죄형법정주의 원칙에 따라 구성요건해당성 여부와 그 법정형을 명확히 규정하여야 함에도 불구하고, 중요한 부분의 발행매수에 대해서는 위임범위의 한계를 일탈하였다고 볼 수 있어, 위헌적요소, 법적효력상실, 공권력에 도전 등 심각한 법적․행정집행의 오류를 갖게 된다.

◇ 의료법

제18조(처방전 작성과 교부) ① 의사나 치과의사는 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고 인정하면 「약사법」에 따라 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우가 아니면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 처방전을 작성하여 환자에게 내주거나 발송(전자처방전만 해당된다)하여야 한다.

②제1항에 따른 처방전의 서식, 기재사항, 보존, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

③-④ (생략)

제66조(자격정지 등) ① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.

1. - 9. (생략)

10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때

②-③ (생략)

제68조(행정처분의 기준) 제63조, 제64조제1항, 제65조제1항, 제66조제1항에 따른 행정처분의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다.  <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

◇ 의료관계 행정처분 규칙

의료관계 행정처분 규칙 제4조(행정처분기준) 「의료법」 제68조와 「의료기사 등에 관한 법률」 제25조에 따른 행정처분기준은 별표와 같다

시행 2010. 3.19; 보건복지부령 제1호, 2010. 3.19, 타법개정

별표: 행정처분기준

위반사항	근거법령	행정처분기준
법 제18조를 위반하여 처방전을 환자에게 발급하지 아니한 경우	법 제66조 제1항 제8호	1차 위반 ; 자격정지 15일 2차위반 : (1차 처분일로부터 2년이내에 다시 위반한 경우에만 해당한다) : 자격정지 1개월

◇ 의료법 시행규칙

○ 의료법 시행규칙 제12조(처방전의 기재 사항 등) ① 법 제18조에 따라 의사나 치과의사는 환자에게 처방전을 발급하는 경우에는 별지 제9호서식의 처방전에 다음 각 호의 사항을 적은 후 서명(「전자서명법」에 따른 공인전자서명을 포함한다)하거나 도장을 찍어야 한다. 다만, 제3호의 사항은 환자가 요구한 경우에는 적지 아니한다.

1. - 7. (생략)

② 의사나 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 발급하여야 한다. 다만, 환자가 그 처방전을 추가로 발급하여 줄 것을 요구하는 경우에는 환자가 원하는 약국으로 팩스·컴퓨터통신 등을 이용하여 송부할 수 있다.

③ - ④ 생략

나. 조제내역서 발행 의무화

○ 의약분업의 가장 큰 성과는 소비자의 알권리 확보인데, 현재로서는 미완의 상태이다. 그 주된 이유는 의료기관의 처방전 2매 발행 미이행과 약국의 조제내역서 미발급이라 할 수 있다. 이중, 약국의 조제내역서 발급은 전혀 이루어지지 않고 있어서, 의료소비자는 자신이 복용하는 의약품에 대한 구체적인 정보를 알 수 없다 심지어, 처방전과 다르게 조제되는 경우에도 알 수가 없다.

○ 최근 약국에 대한 현지조사시 처방전과 다르게 조제하고 건강보험청구는 고가의 처방전 약으로 청구하되 실제 조제는 저가의 약으로 교부하는 허위청구 등의 대다수의 사례가 적발되었다. 그러나, 현지조사 이외는 알 길이 없어, 국민입장에서는 약국의 조제내역서 발급 없이는 의약분업의 완성이라고 보기 어렵다.

2. 일반의약품 판매제도 개선 - 국민 편의성 확보와 접근성 향상

가. 자유판매약 약국외 판매 허용

○ 의약분업 시행 이후 약국이 병의원 주변으로 이동하고 영업시간 단축 등으로 인해 약국이 문을 닫는 시간에는 간단한 일반약 조차 구할 수 없어 국민들의 불편이 가중되어 왔다. 휴일과 심야시간대 약국 이용에 대한 불만 가중으로 국민들의 불편을 해소하고 가벼운 질환에 대한 자가 치료를 통해 의료비용을 줄이는 등 기본적인 의료이용권을 보장할 수 있어야 한다. 의약분업 시행 이후 약국 분포의 변화(약국이 병의원 주변으로 이동, 동네 약국의 감소)와 영업시간 단축 등으로 인해 국민들, 특히 농어촌 지역이나 중소도시, 저소득층의 의약품 접근성이 떨어지고 있어 이 제도의 도입 필요성이 더욱 높아졌다.

경실련은 "대통령까지도 감기약 등 일반약의 슈퍼판매에 대한 필요성을 지적한 상황에서 주무부처를 책임지고 있는 복지부가 여전히 이를 회피하고 있다는 것은 국민의 불편과 요구를 외면한 무사안일의 전형"이라고 꼬집었다. 심야응급약국과 같은 전시행정용 미봉책으로는 국민적 요구에 부합할 수 없을 뿐 아니라 약사의 이권을 위해 국민들의 불편을 강요하는 것에 불과하다는 것이다. 앞서 진행된 조사결과에 따르면 심야응급약국 시범사업에 참여한 약국 수는 약 2만개의 전체 약국 중 0.3%, 이 중 50%이상이 서울·경기지역에 집중된 것으로 나타났다(데일리메디, 2010.12.27)

○ 의약분업을 하고 있는 나라의 대부분이 가벼운 증세완화를 목적으로 가정상비약수준의 범위에 대해서는 국민들이 자유롭게 선택할 수 있도록 일반약의 소매점 판매를 제도화하고 있다. 통상 자유판매약이라는 이름으로 간단한 소화제나 영양제 등은 선진국에서는 처방이 필요없이 약국이 아닌 도소매 판매점에서 소비자들의 편의를 고려하여 구입할 수 있는 약을 분류하여 판매하고 있다. 가령, 드러그스토어(drugstore, 스위스), OTP(Out of The Pharmacy, 케나다), GSL(General Sale List, 영국), 자유판매약(Freiverkauflichtig, 독일), OTC Drugs(Over-the-counter Drugs, 미국) 등 대다수의 선진국들의 자유판매약은 일반화 되어 있다. 하지만, 우리나라의 경우 모든 약이 약국으로 집중되어 약에 판매에 대한 독점적 권한이 부여되어 있어 약국이 문을 닫는 시간에는 가정상비약 수준의 간단한 일반약 조차 구할 수 없게 되어있다.

○ 현행 외국의 경우 자유판매약으로 인하여 약화사고 위험이 높다는 보고는 없다. 또한, 현재 우리나라 약국은 위험성이 전혀 없는 아이들 ‘젓가락’도 판매하는 등 ‘위험성’이 약국판매의 기준이 될 수는 없다. 앞의 위험성으로 약국에서만 판매되어야 한다는 논리이다. 하지만, 미국, 일본, 영국, 독일 등의 선진국과 비교할 때, 우리나라의 현행 의약품분류 체계 및 판매 방식은 필요 이상의 규제로 인해 국민들이 안전성이 입증된 일부 의약품을 구입하고자 할 때에도 많은 불편과 제한을 주고 있다. 즉, 소비자 보다는 공급자 위주의 전형적인 사례라 할 수 있다.

○ 따라서, 현재의 일반의약품 중에 오남용의 우려가 없고 사용법이나 효능이 일반화되어 소비자에게 널리 알려져 있으면서 의사의 처방이나 약사의 전문지식을 필요로 하지 않는 단순의약품 중에서 안전성과 유효성이 검증된 가정상비약수준의 일반의약품의 경우는 약국이외의 판매가 가능하도록 반드시 허용되어야 한다.

○ 가령, 국민들이 자주 찾고 안전성이 검증된 소화제, 두통약, 지사제, 멀미약, 밴드, 반창고, 파스, 안약, 위장약, 감기약 등 가정상비약 또는 고속도록 휴게소에 비치된 구급약 수준은 가칭 ‘자유판매약’의 예시라 할 수 있다.

○ 이는 소비자 선택권의 문제가 이해관계자들 간의 이권다툼의 문제로 변질되어서는 안 될 것이라는 당위성 차원에서 추진되어야 한다. 이로 인하여, 심야응급상황에 적시에 대처, 국민불편 감소와 최소화를 위한 노력, 기본적인 약에 대한 접근성 제고 및 선택권 보장하는 방향으로 제도개선이 이루어져야 할 것이다.

나. 의약품 3분류 체계로의 개선

○ 의약품 분류 및 재분류 체계 개선

의약품의 분류도 의약분업이 시행되는 그해 분류된 의약품을 10년 동안 그대로 사용하고 있어 전반적으로 재분류되어야 한다. 현재 우리나라에서 시행되고 있는 의약품 분류체계는 2000년 5월 의약계의 의견 대립으로 대부분의 미분류 처방에 대해 결정을 내리지 못한 것을 보건복지부가 최종적인 결정을 위임받아 분류결과를 발표한 이후 현재까지 그 분류에서 벗어나지 못하고 있다.

○ 또한, 일반의약품과 전문의약품 분류에 대해 외국의 경우와 같이 의약품 분류군간의 이동을 유연하게 하여 의약 산업발달과 의약품 정보 축적에 따라 국민의 이익과 입장에 맞추어 분류될 수 있는 체계를 갖추어야 한다. 즉, 일반의약품의 약국외 판매에서 문제가 발생하는 경우 의약품의 안전성과 유효성에 대해 지속적인 감시를 토대로 상시적으로 기존의 의약품 분류체계를 재분류할 수 있다면 언제든지 문제가 발생한 의약품에 대하여 약국에서만 판매하는 일반의약품으로의 전환이 가능하며, 반대로 약국에서만 판매하는 일반의약품의 경우 일정기간 동안 그 부작용이 관찰되지 않는 경우 약국외 판매가 가능한 품목으로의 전환이 가능해 지는 시스템이 되어야 한다.

○ 장기적으로 의약품 분류 및 전환이 자유로워졌을 때 올바른 약국외 판매를 확대할 수 있고 이로부터 국민의 편의성과 국민건강 증진에 기여할 수 있다. 따라서, 현행 전문의약품과 일반의약품의 의약품 2분류 체계를 처방전 없이 약국이외의 국민이 편하게 구입할 수 있는 제3의 분류체계를 마련하여야 한다. 의약품 3분류 체제로 개선하고 분류 실무는 위원회를 구성하되 시민참여가 보장되어야 한다

< 표4. 가칭 ‘자유판매약’을 통한 의약품 3분류체계(안) >

전문의약품	일반의약품	자유판매약(가칭)	비고
현행과 동일	가칭 ‘자유판매약’을 제외한 현행과 동일	▹ 처방전 불요 ▹ 약국 및 약국 외 판매가능 ▹ 예시) 소화제, 두통약, 지사제, 멀미약, 밴드, 반창고, 파스, 안약, 위장약, 감기약 등	- 고속도로 휴게소 비치된 구급약수준 - 가정상비약 수준

3. 의약품 유통구조 개선

□ 약가제도 및 의약품 유통 개선

○ 의약분업의 성과 극대화를 위해 의약품 유통의 투명성을 확대하고 의료기관의 약가마진을 줄이기 위한 실효성 있는 제도와의 연계가 필요하다. 현재와 같이 의료기관에 대한 제약회사의 리베이트 관행이 사라지지 않으면 의약품 처방 조제량은 줄지 않거나 고가약 처방 가능성은 여전히 존재할 수밖에 없다. 공정거래위원회의 조사에 의하면 의약품의 리베이트가 약가의 20% 정도라고 하고 리베이트 쌍벌제가 우여곡절 끝에 지난 국회를 통과하였으나 그동안 리베이트에 대한 처벌이 솜방망이 수준에 불과하여 제약회사나 의료인의 리베이트 관행을 제어하지 못하였다.

○ 2010년 10월부터 정부가 저가구매인센티브 방식으로 실거래가상환제도를 개선하였으나 제도 실효성의 문제는 불투명한 상황이다. 또 약가뿐만 아니라 치료재료에 대해서도 거품에 대한 대책도 거의 없는 실정이며 소비자가 비용을 지불하고 있는 의약품과 치료재료의 결정과정에서 건강보험 가입자의 의견이 실질적으로 반영될 수 있도록 제도 개선이 필요하다.

○ 특히, 건강보험 약가 및 치료재료가격의 거품을 제거하기 위해서는 산정기준이 개선되어야 하며 가격결정과정이 모두 공개되어야 할 것이다. 즉, 왜곡된 의료관행을 막고 약에 의한 이윤 획득을 근절하기 위해서는 의약품 가격을 인하하고 약가심의제도와 의약품 유통의 투명화를 위한 정책적 노력이 강화되어야 할 것이다.

○ 기등재 목록정비사업 재추진

의약분업에도 불구하고 의약품 사용량과 약가인하가 나타나지 않는 주요이유는 15,000여 품목에 이르는 과다한 의약품이 건강보험 급여목록에 등재되어 있고, 대체가능한 의약품간 경쟁이 전혀 나타나지 않아 고가약의 처방이 절대다수를 차지하기 때문이다.

○ 신약가 보험급여 결정시스템의 구조적 개선

선진국처럼 건강보험 급여 의약품의 목록수를 줄여 값싸고 질 좋은 의약품을 국민들에게 공급되도록 정책 방향을 잡아야 한다. 이는 현행 건강보험 급여결정시스템 구조개선과 관련된 것으로서, 현행 신약제가 안전성, 유효성 및 경제성 평가를 통해 보험급여 진입시, 비교된 약제의 가격인하 또는 퇴출을 유도할 수 있는 급여결정 시스템이 작동되어야 한다.

□ 의약분업 예외약국 특별관리 필요

○ 2000년 의약분업 추진 당시 의료기관이 1km 이상 떨어져 있어 지역 주민이 의료기관을 이용하기 어렵다고 인정하는 읍.면.도서지역 주민의 불편을 해소하고자 의약분업 예외지역을 지정하였다. 이들 약국은 그간 건강보험 요양기관 수가 크게 증가하였음에도 지난 2005년 292곳에서 2009년 다시 292곳으로 증가해 별 다른 변동이 없는 실정이다.

구분	2005년도	2006년도	2007년도	2008년도	2009년도
의약분업 예외약국 수	292개소	286개소	290개소	287개소	292개소

<표5. 의약분업 예외약국 수>

○ 또한, 최근 이들 의약분업 예외약국에 대한 현지조사결과, 타지역 거주자들이 처방전 없이 오.남용 우려되는 의약품을 구매하는 등 의약분업의 취지를 훼손하는 요인으로 작용하는  행태가 적발되는 등 예외 지역에 대한 특별관리가 필요하다.

4. 고령화시대 노약자․만성질환자 불편 최소화 노력

○ 2010년 총인구 중 65세이상 노인인구가 차지하는 비율은 11.5%이며, 독거노인 가구는 100만가구로 추계된다. 우리나라 고령화의 특징은 매우 빠르게 진행되는 것이며, 이에 그 대비도 신속히 이루어져야 한다는 데에 있다. 또한 이러한 고령화는 만성질환자의 증가, 치매환자의 증가와 더불어 사회가치관의 변화와 더불어 독거노인 등 부양가족이 필요한 노인의 증가가 빠르게 진행될 것이다.

< 표6. 전․후기 고령인구비율 >

구분	2010	2015	2020	2025	2030
65세이상 전기고령	11.0%	12.9%	15.6%	19.9%	24.3%
75세이상 후기고령	4.1%	5.3%	6.5%	7.7%	9.6%

○ 이에, 의약분업제도는 현행 정부에서 추진중인 선택의원제와 연계하여 후기고령자(75세이상), 만성질환자 및 농촌독거노인 등에 대해 불편을 최소화하여 적기에 적정한 의료서비스를 받을 수 있는 기회를 보장할 수 있도록 노력하여야 한다.

Ⅵ. 결론 및 제언

1. 선진화된 의약관리체계 구축 성과

○ 의약분업의 실시는 의료기관 이용증가, 재정지출 증가, 항생제 사용감소, 투약일수 및 투약일당 약품비 증가, 국민불편 증가 및 환자의 알권리 신장의 결과를 가져왔고, 그러한 결과들이 주는 함의는 양면적이라 할 수 있다.

○ 또한, 경제성장과 국민의식향상, 고령화와 질병패턴의 변화 및 환자중심 의료패러다임 등의 변화는 의약분업의 시행이 선택적 사항이 아닌 역사적 발전과정의 순리였음을 알 수 있고, 건강권, 진료권, 조제권을 비롯 의약분업의 법적검토를 통해서도 시행의 타당성은 확보되었다 평가할 수 있다.

○ 이로서, 의약분업 시행 10년이 지난 현재 바라보는 의약분업은, 수천년 동안 동양의학 중심에서 19세기말 서양의료의 전환. 그리고, 2000년 의약분업의 도입은 미래 보건의약체계로 나아가기 위한 단초를 마련했다고 볼 수 있다. 즉, 의약분업은 선진화된 의약관리체계 기반을 구축하는 성과를 거두었다 평가될 수 있다.

2. 미래 의약분업의 나아갈 길

○ 고령화와 노인의료비

Issue&Focus(2010.9.10)에 따르면, 2010년 현재 65세 이상 고령인구는 전체 11%, 2009년 기준 건강보험 전체 대상자의 9.9% 의료급여 27.4%를 차지하고 있다. 노인의료비는 빠른 증가를 보이고 있는데, 전체 의료비중 노인의료비의 비중은 2003년 21.2%에서 2009년 31.4%이며, 노인1인당 진료비는 2009년  64세 이하 건강보험 1인당 진료비에 비해 4.14배 많다. 이처럼, 과거 시행된 의약분업 제도가 현재와 미래 보건의료시대에 부응하기 위한 보완과 대비가 이루어져야 한다.

Issue&Focus 제53호(2010-36, 2010.9.10)

○ 미래환경변화에 부합되는 의약분업

저출산 고령화로 인한 인구구조의 변화, 만성질환의 증가 등으로 인한 질병패텬의 변화, 의료정보, 권리의식 등 환자중심 의료패러다임 등을 고려한 개선이 요구된다. 특히, 의약분업의 의료기관 방문횟수 증가 및 약국방문횟수 증가로 행위별 수가제인 현 의료체계는 고령사회 대비에 매우 취약한 의료구조를 갖고 있고 이러한 요인의 고령화와 질병패턴의 변화로 더욱 재정 등에 취약한 구조를 나타낼 것이다. 즉, 고령화의 심화와 만성질환자의 증가는 의약분업의 필연적 방문횟수 증가를 초래할 것이고, 이는 현행 행위별 수가제를 취하고 있는 건강보험 지불제도와 복합적으로 작용하여 재정악화로 심화시킬 수 있다. 더욱이, 현행 건강보험의 재정의 주 수입구조가 보험료에 의존하고 있어 건강보험 악화는 보험료 인상으로 이어지고 이는 곧 국민의료비의 증가와 재정부담으로 작용하게 될 것이다. 이에 대한 대비는 거시적이고 미래적이며 국민입장에서 준비되어야 한다.

3. 정부의 발전적 방안 모색을 위한 평가와 개선

○ 의약분업이 실시 10년이 되는 시점에서 의약분업에 대한 종합적이고 발전적인 평가가 필요하다. 의약분업이 도입당시 정치성을 갖고 있었으므로 이를 평가하는 것이 쉽지는 않겠지만, 국민의 불편과 재정적 부담을 감내하면서 이루어진 것이라면, 주권이 국민에게 있는 우리나라에서는 당연히 그 정책을 평가하고 보완해야 하는 것은 두말할 필요가 없다. 다만, 평가에 앞서 기본전체를 갖춘 후 평가되어야 한다.

○ 평가실행기구 및 담당부서의 신설

보건복지부 소속하에 가칭 ‘의약분업 평가 및 발전 위원회’ 구성하여 평가실행조직을 구성하여 평가하여야 한다. 또한, 현행 보건복지부는 보건의료정책실-보건의료정책관 내 의약품정책과에서 담당하고 있으나, 그 의약품정책과 본연의 업무를 보면, 의업과 약업 및 국민의 권리를 보장하는 보건의약 전반에 걸친 의약분업을 담당하기에는 적합하지 않다. 따라서, 의약분업 정책을 지속적으로 보완 발전시킬 수 있는 부서를 보건복지부 내 신설하여야 한다.

한국보건사회연구원에서는 2005년 의약분업 성과평가를 위한 기초연구에서 가칭 ‘의약분업 평가 및 발전 위원회’ 구성하여 ⅰ) 의약분업 평가 및 발전을 위한 조직 설치 운영, ⅱ) 의약분업 모니터링 시스템 구축, ⅲ) 단계별 달성목표 설정과 이에 근거한 평가 실시 등 3가지 정책제언을 하였다

의약품정책과 업무내용 1. 의약품(마약류를 포함한다)ㆍ의약외품ㆍ화장품ㆍ의료기기 및 실험동물(이하 "의약품등"이라 한다) 관련 정책에 관한 종합계획의 수립 및 조정. 2. 의약품등 관련 법령에 관한 사항. 3. 의약분업제도의 수립 및 운영. 4. 의약품 안전정책의 수립 및 조정. 5. 약사인력제도에 관한 연구. 6. 의약품등에 대한 유통정책의 수립 및 조정. 7. 중앙약사심의위원회 및 의료기기위원회의 운영

○ 보건의약관계 정책과 제도의 주권자이고 소비자인 국민이 참여하는 것은 당연할 것이다. 더 나은 보건의약서비스를 제공하기 위한 기반 마련을 위해, 국민의 불편과 재정부담을 제공하여 이룩된 선진화된 의약관리체계가 더 발전할 수 있는 논의와 결정과정에 국민이 실질적인 참여가 보장되어야 한다.

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주  제  발 표

서울대학교 약학대학 최상은 교수

의약분업 10년 평가와 전망

최상은

1. 문제제기

의약분업이 시작된 지 10년이 지났다. 의약분업이후 약제비변동, 항생제나 주사제의 처방률, 이익집단의 태도에 대한 연구, 정책집행과정에 대한 연구 등 지난 10년 동안 의약분업이 미친 영향에 대한 다양한 각도의 연구와 평가가 이루어졌다. 그렇다면 현재 10년이 지난 시점의 의약분업 평가에서 우리는 무엇을 평가해야 하는가, 그리고 그 평가는 어떤 의미를 가져야 하는가, 이것을 탐구하는 것이 첫 번째 과제이자, 이 평가의 종점이다.

2. 의약분업의 의의

의약분업을 시행하는 데 제시되었던 기대효과는 직접적으로는 의약품 오남용방지 및 항생제 처방감소, 임의조제금지 등과 같은 직역간 분업에 따른 의약품 서비스 향상이고, 간접적으로는 약가마진을 없애고 의약품거래를 투명하게 함으로써 국민의료비를 감소시키고, 환자의 알권리를 증진시킨다는 것이었다.

이를 위해 수행한 조치들은 단순히 의약간 분업구조를 정하는데 그치지 않았으며, 이미 그 직전에 약가결정주체를 제약협회에서 보험자로 이관하고, 대폭의 약가인하 조치를 단행하고, 고시가제도를 실거래가상환제도로 개정하는 등 사전적 조치들이 대폭 이루어졌다.  한편 의약분업이 시행되기 2년 전까지 약국보험에 가입되어있던 약국은 10%에 불과하여, 약국에서 제공되는 의약품 서비스의 대부분은 비보험영역에서 이루어졌다. 통합건강보험이 탄생하고, 의약분업이 시행되면서 처방전을 받기 위해 약국들이 전면적으로 보험에 가입하는 때가 바로 이 때이다.

따라서 의약분업은 의약품을 둘러싼 의사, 약사의 역할을 근대적으로 분화, 전문화시키는 것과 함께 건강보험에서 본격적인 의약품 급여를 시작하고, 의약품 보험정책이 시작되는 하나의 정점이 된다. 의료기관 중심으로 이루어졌던 의료체계에 약국이 일 주체로 편입해 들어오는 시기였다고 볼 수 있다.

3. 의약분업에 대한 재평가

하나의 정책을 평가할 때는 그 정책 전후의 변화를 보는 것이 가장 기본적인 방법이다. 또한 임상시험에서 엄밀하게 약효를 평가하기 위해 영향을 미칠 수 있는 다른 혼란변수를 통제하는 것과 마찬가지로 정책평가에서도 정책의 효과를 희석 또는 과장할 수 있는 변수들을 최대한 통제하는 가운데 평가를 수행해야 한다. 그러나 의약분업은 단지 처방과 조제를 분담하는 제도의 도입에 그치지 않고, 의약품 시장, 의약품 전달체계 전반에 대한 정책과 함께 시행되어 왔다. 게다가 지난 10년간 의약분업의 기본 골격은 변화하지 않았다고 하더라도, 의약품 보험정책은 다루는 영역이 크게 넓어졌으며, 지속적으로 변화를 거듭해왔다. 가장 대표적인 것이 2006년 약제비 적정화 방안이고, 2010년 의약품 거래 및 약가제도 투명화방안이다. 또한 약제급여적적성평가가 2002년부터 지속적으로 이루어지고 있으며, 몇 차례의 시범사업을 거쳐 2010년 12월부터 의약품처방조제지원사업이 시작되었다. 의약분업의 시행 와중에서 진행된 이상의 의약품 급여제도와 정책은 지금 우리가 의약분업 평가를 어렵게 하는 요인이 되다. 또한 의약분업에 대한 평가인지 현재의 의약품 보험정책 전반에 대한 평가인지 혼란스럽게 하는 상황이 되고 있다.

한편 지난 10년간 보건의료분야에서 가장 빈번하고 가장 열띤 토론의 주제들을 살펴보면 의약품에 관련된 것들이 다수를 차지하고 있다. 또 정책이 변화할 때마다 그만큼 각 이슈에 대해 평가도 많이 이루어져왔다. 그렇다면 최근에 제기되고 있는 의약분업에 대한 재평가 주장이 담고자 하는 것은 무엇인가? 이에 대해 단계적으로 생각을 풀어갈 필요가 있다.  첫째, 의약분업으로부터 시작된 일련의 의약품 정책들로 인해 형성된 현실이 문제가 있다는 것이다. 이 경우 평가는 의약분업에 대한 평가라기보다는 의약분업을 시작으로 형성된 의약품 서비스관련 체계 전반이 평가대상이 된다. 이 때의 평가는 좀더 포괄적인 성격을 띌 수밖에 없다. 당연히 현실의 어떤 점이 문제인가를 구체적으로 살펴볼 필요가 있다. 그리고 그 문제를 해결하기 위한 정책대안이 있었는지, 없었는지, 혹은 있었지만 효과가 없었는지에 대해 검토하고, 일차적으로 그 문제를 해결하기 위한 대안을 제시해야 할 것이다. 둘째, 첫째 단계의 검토한 결과, 문제가 처방과 조제를 분리한 의약분업에 원인이 있다고 판단이 된다면, 분업구조의 존폐, 혹은 개선을 논의해야 할 것이다.

이글은 이러한 논리적 흐름에 따라 먼저 현재 문제가 되는 사안을 하나씩 검토하므로써 문제의 성격을 규정하고, 문제 해결 방안에 대해 고민해 보고자 한다.

4. 건강보험 지출과 약제비

건강보험 재정 문제는 의약분업 이후 지속적으로 제기되어 왔으며, 특히 약제비 증가에 대한 우려는 정부와 보험자, 학계, 시민사회단체 공동의 관심사로서 보험 지출 관리에 노력을 기울여왔다.

의약분업 직후 의약품에 대한 보험급여가 본격화되었고, 이로 인해 초기 급격한 지출증가와 재정위기를 경험하였다. 이에 대해 일부 학자들은 이미 의약분업 이전에 의료기관과 약국을 동시에 이용함으로 인해 증가하는 비용이 있을 것이라고 예측한 바 있다. 이 비용은 의약분업은 일회의 처방의약품을 사용하기 위해서는 의사와 약사 두 전문직의 시간이 모두 투입되어야 하고, 처방료(기본진료료안에 처방에 대한 비용이 포함된 것으로 판단할 수 있다)와 조제료로 비용이 발생하는 것이므로, 분업체계하에서 불가피하게 발생했을 것으로 판단된다. 그러나 이로 인해 의약품 서비스의 질의 향상이라는 편익을 얻는 다는 점을 동시에 고려해야 하는 것이기 때문에, 어느 한쪽의 투입이 필요없는 부분이라고 이야기하기는 어렵다. 그러나 갑작스런 지출증가의 한 부분은 건강보험에 잡히지 않던 약국에서의 의약품 소비가 보험권으로 진입하면서 통계에 포함된 것으로서, 의약분업 직후 소비가 갑자기 증가한 것은 아닌 것으로 판단된다. 또한 의약분업의 결정과정에서 갈등을 봉합하기 위해 이루어진 여러 차례의 수가인상도 영향을 미쳤을 것으로 추정된다. 의약분업이 시행된 2000년대 초반의 재정위기는 지나갔으나, 보다 더 주목해야 하는 것은 그 이후의 건강보험지출 증가 경향이다.

약제비 증가에 대한 관심도 지난 10년간 지속되었다. 의약분업 이전에 총진료비 중 약제비 비중을 추계하기는 쉽지 않았을 것으로 판단되나, 대략 30%정도로 보고하고 있었으며, 의약분업 이후에도 여전히 30%에는 못 미치나 29% 수준을 유지하고 있는 것으로 나타났다. 최근의 자료들에 따르면 의약분업이후 진료비증가율을 상회하던 약제비 증가율이 약제비적정화 방안이 도입된 2006년 이후 둔화되어 2009년에는 거의 진료비증가율과 유사한 수준을 보이고 있다(표 1).

<표 1> 건강보험 지출 현황

단위(억원, %)

연도	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
총진료비	131,410	178,195	190,606	205,336	223,559	247,968	285,580	322,590	350,366	394,296
총진료비 증가율	n/a	35.6	7.0	7.7	8.9	10.9	15.2	13.0	8.6	12.5
약품비	n/a	41,804	48,014	55,831	63,535	72,289	84,041	95,126	103,036	116,546
약품비 증가율	n/a	n/a	14.9	16.3	13.8	13.8	16.3	13.2	8.3	13.1
약제비	n/a	n/a	n/a	72,692	81,619	91,819	105,753	118,035	126,738	142,597
약제비 증가율	n/a	n/a	n/a	n/a	12.3	12.5	15.2	11.6	7.4	12.5
총진료비중 약품비비율	n/a	23.5	25.2	27.19	28.42	29.15	29.43	29.49	29.41	29.56
총진료비중 약제비비율	n/a	n/a	n/a	35.40	36.51	37.03	37.03	36.59	36.17	36.16
약제비대비 조제료 비중	n/a	n/a	n/a	23.2	22.2	21.3	20.5	19.4	18.7	18.3
약품비대비 조제료 비중	n/a	n/a	n/a	30.2	28.5	27.0	25.8	24.1	23.0	22.4

*자료원: 건강보험 진료비통계지표, 심평원(2003-2009), 총진료비는 2000년부터, 약품비는 2001년부터, 약제비는 2003년부터 추계 발표되었으므로, 심평원의 심결기준으로 추계된 자료로서 그 이전의 자료는 비교가능하지 않음.

*약제비: 약품비와 원외처방에 대한 약국급여비를 합한 금액

최근에 발표되는 약제비 증가요인에 대한 분석연구들은 모두 동일한 결과를 보여주고 있다. 즉 약제비 증가에 대한 가장 큰 기여는 사용량의 증가에 있는 것으로 나타나고 있다. 사용량의 증가는 인구구조의 노령화 및 증대된 개인의 삶의 질향상 욕구 등을 고려하면 불가피한 측면이 있다. 또한 이 시기는 내원일수 증가와 내원일당 진료비 증가 등 의료이용이 본격적으로 확대되는 시기와도 일치한다.

한편 처방전당 약품수에서는 전체 처방의 69.1%가 1-2가지 의약품을 사용하는 것으로 보고되고 있는 미국의 경우(최윤정, 2010)와 비교해 보면, 2009년 3.99개로 여전히 많은 수준이나 2001년 후반부터 시작된 심평원의 약제급여적정성평가의 처방건당의약품수가 2002년에 4.5개에 달했던 것에 비교하면 감소하고 있는 추세임을 알 수 있다.

의약품 가격요인은 약제비 증가를 억제하는 요인으로 나타났는데, 약제비 증가요인을 분석한 모든 연구에서 동일하게 보고하고 있다. 즉 기존 의약품의 가격은 하향하는 경향으로 나타나고 있다. 반면 신약의 진입은 약제비지출 증가에 기여한 것으로 나타나, 기존약을 신약으로 대체할 때 가격이 높은 약을 선택하는 결과가 나타난 것을 짐작하게 한다.

여전히 지속적으로 10% 수준으로 증가하고 있는 건강보험 지출 문제는 심각한 상황이지만, 이상의 자료로 의약분업이 재정에 어떤 영향을 미쳤는가를 판단하기는 쉽지 않다. 사용량의 증가라는 요인은 의약분업이 없었더라도 작용했을 것이기 때문이다. 애초에 의약분업을 추진하는 정부의 공식문서에서는 의약품 판매이윤을 줄여서 의약품비용을 줄이겠다고 되어 있으므로, 이에 대한 평가는 실거래가제도에서 검토한다.

5. 조제료와 조제수가

과연 우리나라의 조제료 수준이 다른 나라에 비해 어느 수준인지에 대한 구체적인 평가는 어려운 형편이다.

조제료 수준을 비교하기 어려운 이유는 사회보험을 운영하는 국가들 중에는 약국의 약가마진을 인정하고 그 대신 별도의 조제수가를 지불하지 않는 경우가 많아, 약가마진을 인정하지 않으면서 대신 조제수가를 지불하는 우리나라와는 직접 비교할 수 없기 때문이다.

다음 그래프는 OECD 일부 국가들의 약가를 100으로 놓았을 때 각 유통단계별로 발생하는 비용을 보여주고 있다.

<그림 1> 의약품 가격의 구성비, 일부 OECD 국가들

출처: VFA (2006), 독일 제약 산업: 이 데이터의 원 출처는 EFPIA이다.(OECD,      )

위의 그림은 2004년 OECD국가들의 평균 소매가 구성을 나타낸다. 상품의 가격에 포함된 형태로 도매와 약국을 포함안 유통비용은 최종 가격의 20%에서 37%를 차지한다. 위 자료는 처방약과 일반약, OTC를 포함한 전체 의약품에 대한 구성비이다. 여기에 포함된 국가들은 주로 별도의 조제수가 없이 마진에 의해 보상받는 국가들이며, 별도의 조제수가가 존재하는 영국, 일본, 한국 등은 빠져있다. 위 표에서 약국의 약가 마진은 16-29%까지로 다양하게 나타나고 있다. 우리나라의 경우 약사의 수입은 비처방의약품의 경우 의약품 마진에 의존하나, 처방의약품의 경우에는 약가마진 보다는 별도의 조제료가 더 중요한 비중을 차지하고 있다. 건강보험 급여범위에 포함되는 처방의약품에 대한 약제비 자료를 검토하면, 보험상환이 이루어지는 전체 약제비 중 약품비를 제외한 약국수가 비중은 2003년에 23%에서 2009년에 18%이며, 약품비 대비 약국수가비중은 동기간중 30-22%로 나타났다. 그러나 이 자료는 약국판매일반의약품, 비급여약에 대한 자료가 빠져있으므로 위의 OECD국가자료와는 비교 불가능하다고 볼 수 있다.

최근 약국에 대한 금융비용으로 2.8%의 마진을 인정하고 있으며, 약국판매일반의약품의 마진율은 더 높을 것으로 판단되므로 약 5%의 약국마진이 존재한다고 가정하면, 우리나라의 조제료(약국수가) 수준은 약제비대비 약 23(18+5)%, 약품비 대비 27(22+5)% 내외일 것으로 판단된다.

우리와 유사한 제도를 가지고 있는 일본과 비교를 위해 처방조제 건당 비용으로 검토해 보면, 2008년 한국의 연간 약국 요양급여비용 실적을 심사기준으로 판단하면 조제 건당 약품비 대비 조제료 비중은 32.96%, 조제 약제비 대비 조제료 비중은 24.79%인 것으로 나타났으며, 일본의 경우는 2008년 약국 요양급여비용실적을 바탕으로 계산하면 건당 약품비 대비 조제료 비중이 35.65%, 건당 약제비 대비 조제료 비중이 26.24%로 나타나, 일본보다는 낮은 수준임을 알 수 있다.

<표 2> 한국의 연간 약국 요양급여비용 실적(심사기준)

	청구건수	요양급여비용 (백만 원)			건당 급여비 (원)			건당 약품비 대비 조제료 비중	건당 약제비 대비 조제료 비중
			약품비 (백만 원)	조제료 (백만 원)		건당 약품비 (원)	건당 조제료 (원)
2008	425,187,466	9,561,027	7,190,845	2,370,181	22,487	16,912	5,574	32.96%	24.79%
2007	420,483,151	8,885,087	6,594,247	2,290,839	21,131	15,683	5,448	34.74%	25.78%
2006	416,415,354	8,035,769	5,864,567	2,171,201	19,297	14,083	5,214	37.02%	27.02%
2005	399,119,028	7,033,331	5,080,308	1,953,023	17,622	12,729	4,893	38.44%	27.77%
2004	269,869,994	6,167,663	4,359,304	1,808,359	22,854	16,153	6,701	41.48%	29.32%
2003	257,339,923	5,435,365	3,749,315	1,686,050	21,121	14,570	6,552	44.97%	31.02%

자료 : 심사평가원, 진료비통계지표 각 연도

<표 3> 일본의 연간 약국 요양급여비용 실적

	전산화율	처방전수 (만 건)		조제의료비 (억엔)		처방전 1매당 조제의료비(엔)		처방전 1매당 조제의료비 내역(전산처리분)			처방전당 약품비 대비 조제료 비중	처방전당 약제비 대비 조제료 비중
		전산 처리분	전수	전산 처리분	전수	전산 처리분	전수	약제료 (엔)	기술료 (엔)	특정보험 의료재료료(엔)
2008	91.2%	65,638	72,008	49,630	54,402	7,561	7,555	5,565	1,984	12	35.65%	26.24%
2007	80.9%	57,089	70,739	41,803	51,673	7,322	7,305	5,387	1,924	12	35.72%	26.28%
2006	70.2%	48,106	68,955	33,305	47,468	6,923	6,884	5,011	1,901	11	37.94%	27.46%
2005	55.9%	36,777	66,363	25,658	45,927	6,977	6,921	5,069	1,897	10	37.42%	27.19%

자료 : 후생노동성, 조제의료비의 동향, http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/database/zenpan/cyouzai_doukou.html

이상의 자료를 기준으로 볼 때 한국의 약국 조제료(약국수가) 수준은 외국과 유사한 것으로 나타나며, 높낮음을 평가하는 것은 쉽지 않은 것으로 보인다.

최근 일부 조제수가 구조에 대한 문제제기가 있었다. 포장단위로 조제되는 약제에 대한 조제수가를 일회복용분으로 분할해야 하는 조제수가와 동일하게 받는 데 대한 지적이었다. 현재 우리나라 약국에서는 모든 처방약을 일회복용분으로 분할, 조제하는 방식을 취하고 있다. 다제처방이 일반화된 환경에서 환자에게 가장 편리한 방식이기는 하나, 약사의 시간을 가장 많이 소요하는 업무이기도 하다. 이로 인해 현재의 약국조제수가는 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 의약품관리료로 구성되어 있으나, 조제일수당으로 산정되어 있는 조제료와 의약품관리료가 전체 약국수가의 큰 부분을 차지하고 있어, 약사의 전문성을 향상시키는 것보다 단순 조제업무를 증가시키는 것이 약국수입을 증가시키는 데 기여하는 양상이다. 안전하고 효과적인 의약품 투약을 위한 복약지도의 향상과 같은 약사의 전문가적 역할을 증진시키는 구조로 수가체계가 변화될 필요가 있다. 외국의 사례를 보면 약국관련 수가 구조의 합리화는 약국의 변화하는 역할에 따라 결정되고, 업무 행태의 변화와 함께 동시에 제기되어야 한다. 사회적으로 요구되는 약국의 역할을 재정립하고 이를 위해 투입해야 할 사회적 자원과 그 보상에 대한 구체적 고려가 필요하다. 미국 등 선진국과 같은 약제별 조제도 검토할 필요가 있으며, 환자의 욕구를 반영하는 것이 되어야 할 것이다. 약국의 역할을 정립하고 약국이 제공해야 할 서비스에 대한 표준을 제시하는 과정에서 약사회의 역할이 중요하다. 즉 약사회는 약사와 약국의 대표조직으로서 역할을 수행하는 데 있어서 보험자나 정부와의 협상을 담당하는 동시에 약국이 최선의 서비스를 제공할 수 있도록 하는 지도적인 역할을 수행할 필요가 있다.

6. 실거래가제

의약분업과 함께 수행되었던 정책 중 대표적인 것은 약에 대한 마진을 없앰으로써 의학적 요구가 아닌 경제적 목적으로 의약품의 처방과 조제가 이루어지지 못하도록 한 조치이다. 즉 약가마진을 없애고, 전문직에 대한 보상은 조제료와 수가로 대신하도록 한 것이다. 약가마진을 없애면 그만큼 약가를 인하할 수 있을 것으로 판단하였고, 이것이 수가를 상쇄할 수 있을 것으로 기대되기도 하였다. 그러나 결과적으로 이러한 목적은 달성에 실패한 것으로 판단된다. 두 가지 이유를 들 수 있다. 첫째 약가인하가 기대만큼 이루어지지 않았다는 점이다. 둘째는 의약품 거래에 대한 마진은 대폭 사라지는 결과를 얻었지만, 대신 의약품 선택과 처방에 대한 리베이트는 여전히 온존하는 것으로 나타났기 때문이다.

첫째 문제인 약가인하에 의한 약제비 절감이 제대로 이루어지지 않았다는 것은 실거래가상환제가 제대로 작동하지 않았다는 것이다. 실거래가상환제의 실패원인으로 실거래가의 파악이 제대로 되지 않았다는 점이 지적되었다. 실거래가를 파악하기 위해서는 의료기관들이 실거래가를 노출시킬 때 이득을 볼 수 있게 하는 제도가 필요하다는 주장에 따라 최근 시장형실거래가 제도를 도입하고 있다. 그러나 약가차액의 70%를 인센티브로 제공하는 현재의 시장형실거래가 제도는 의약품 사용량 또는 금액에 따라 경제적 이익을 획득하지 못하도록 한 의약분업의 기본 원칙을 손상시킬 가능성을 가지고 있다. 즉 의료기관에서는 약가 마진을 인정치 않도록 했던 데서, 약가마진을 인정하는 것으로 전환시킨 것이며, 특히 약의 구매력이 클수록 이익이 커지도록 설계되어 있다. 이러한 정책은 현실적으로는 원내 의약품 사용이 가능한 병원급 의료기관의 약가마진을 합법화함으로써, 의약분업 당시 약장을 의원 내에서 철거하고 약가마진을 포기했던 의원급 의료기관에 대한 차별적인 정책이 될 가능성이 있다. 또한 의원급 의료기관이 공식적인 약가마진을 포기하는 대신 수수했던 관행적 리베이트에 대해서는 강력한 사법적 조치를 취할 수 있도록 함으로써 의원급 의료제공자들에게는 상대적 박탈감을 느끼게 하는 상황이 이어지고 있다. 앞서 밝힌 바와 같이 우리나라의 의료전달체계의 혼란과 대형병원 중심의 공급체계로 인한 동네 의원 및 약국들의 어려움과 함께 이러한 정책은 그 자체의 효과 여부를 떠나서 의약품 정책에 대한 불신과 혼선을 불러일으키고 있다. 최근에 제기되는 선택적 의약분업 주장도 실질적인 정책적 대안으로 제기되었다기 보다는 이러한 상황에서 불거져나온 즉자적 반응이라고 보여진다.

그러나 시장형실거래가 제도 역시 약가의 사후 조정기전으로서의 효과에는 한계를 갖고 있는 것으로 판단된다. 대규모 가격할인 요구에 대해 제약회사들이 받아들이는 데는 한계가 있을 것으로 생각되며, 이에 따라 가격인하는 일회적인 것이 될 가능성이 높다. 품목 역시 제한될 수 밖에 없는데, 독점적으로 공급되는 특허약제에 대해서는 공급자의 가격결정력이 여전히 크기 때문에 경쟁제품이 있는 약효군의 품목에 대해서만 가격인하가 가능한 형편이며, 병원급이상 의료기관의 사용약제는 입원환자에 주로 사용하는 약제로 한정될 가능성이 있다. 입원환자를 위한 의약품시장보다는 원외처방 의약품 시장이 더 크기 때문에 원외처방에 영향을 덜 미치는 범위내로 한정될 가능성이 있다. 따라서 시장형실거래가 제도가 작동한다고 하더라도 그 영향은 제한적일 것으로 생각되며, 가격인하를 여기에만 의존하는 것은 한계가 있는 방법이 된다.

실효성 있는 약가 파악을 위해서는 일차적으로 지금까지 수행해온 약가조사의 취약점을 개선하고, 의약품관리종합정보센터에 구축되어 있는 거래정보시스템을 적극적으로 활용하는 것이 필요하다. 시장의 특성과 변동에 대한 모니터링도 필요할 것이다. 현재의 의약품 시장은 특허만료된 이후의 의약품끼리의 경쟁뿐만 아니라 특허가 있는 유사(me-too) 의약품들에 의해 경쟁이 존재하는 경우가 많다. 이 경우 마진에 의한 의약품 선택이 아니라 비용효과적인 의약품을 선택할 수 있도록 하는 정책적 개입이 필요하다고 볼 수 있다. 또한 원외처방약제의 처방자인 의료기관에 대한 리베이트는 여전히 파악하기 어렵다는 문제가 있다.

둘째, 일반적으로 리베이트는 시장경제하에서 상품거래 조건에 따라 자연스럽게 발생할 수 있는 것으로 생각되나, 그동안 의료분야에서 발생한 리베이트는 실제적인 상품공급과 대금 지급이 이루어지는 거래에서 발생한 것이 아니라 비정상적인 마케팅수단으로 활용되어 왔다는데 문제가 있다. 특장점이 없는 다수의 유사제품이 존재하는 시장에서 제품의 판촉수단으로 리베이트가 활용되었던 것으로 볼 수 있다. 따라서 리베이트의 일차적인 책임을 묻는다면 리베이트의 제공자에게 있다고 할 수 있다. 최근 진행되고 있는 공정거래규약의 세부 지침이 공개적으로 논의되고 엄격하게 적용될 필요가 있다. 또한 리베이트외에도 담합행위, 재판매가유지행위 등 시장의 불공정해위에 대한 지속적인 감시와 기업내부의 자정노력을 유도하는 활동을 지속적으로 수행할 필요가 있다.

한편 의약분업 이후 논란이 되어온 리베이트를 여전히 관행으로 치부하고 수수하는 것은 전문직으로서 사회적 요구를 저버리는 일이라고 볼 수 있다.

7. 약국시장 개방문제

의약분업이후의 약국경영은 다른 문제를 제기하고 있다. 그것은 의약분업이후 의료기관과 약국이 함께 움직이도록 하는 조건이 만들어지면서 처하게 되는 문제로, 의료전달체계가 와해되고 일부 의료기관의 환자 집중화와 함께 약국도 동시에 집중화되어 대형약국은 계속 성장하고 영세한 동네약국은 몰락해가는 상황의 등장이다.

<표 4>약국유형별 일평균조제건수                               (단위 : 건)

연도	대학병원	병원급	병원급	의원급	의원급		주변에 의료기관이	기타
	근처	문전	비문전	문전	비문전		없는 약국
2001	48.56	75.65	69.42	66.29	63.87		33.58	37.98
2002	55.32	81.03	81.79	77.51	65.04		32.67	44.23
2003	67.52	76.49	80.91	68.47	55.38		25.88	43.36
2204	56.21	80.92	71.72	68.12	51.40		23.69	43.61
2005	78.14	109.28	86.38	72.74	56.20		22.75	43.11
	대학병원	병원급 근처		2개이상		1개	주변에 의료기관이	기타
	근처			의원급 근처		의원급 근처	없는 약국
2008	123.2	84.5		180.1		48.1	8.9	18.3
2010	91.5	109.7		134.0		49.6	9.1	-

* 2001~2005년 의약분업 이후 처방조제 현황 및 개선방안 / 의약품정책연구소 대한약사회 자료

* 2008,2010년 의약품정책연구소 조사자료

표 4는 약국의 주변 환경에 따라 나눈 유형별 조제건수를 보여주고 있다. 일평균조제건수는 의약분업 이후 약국 주변의 의료기관에 따라 크게 달라졌다. 1개 의원 근처의 조제건수는 50매 이하로 감소하였고, 주변에 의료기관이 없는 약국의 경우 상황은 더욱 악화되었다. 물론 약국에 따라 비처방의약품의 판매를 중심으로 하는 경우가 있으나, 의약분업이후 일반의약품 시장이 증가할 것이라는 예상은 빗나가서 현재 일반의약품 시장은 전체 의약품 시장의 20%정도에 불과하다는 점을 고려하면, 일반의약품을 경영의 중심으로 하는 약국은 그 수가 많지 않을 것임을 짐작할 수 있다.

결국 문전약국이나 의료기관 주변에 위치한 약국을 운영할 수 없는 약사는 의약품이 아닌 화장품, 건강보조식품 등으로 경영을 유지해야 하는 상황이 되고 있다. 전문성에 근거한 의약품 서비스가 아닌 다양한 제품으로 영역을 확대하는 경우, 당연히 거대 상업자본과 경쟁하거나, 포섭되어야 하는 상황이 된다. 처방의약품 조제를 중심으로 하는 문전약국과 거대 상업자본과 결합한 드럭스토어가 의약품 소매유통의 중심역할을 하고, 동네 약국의 수는 점점 줄어드는 것이 쉽게 예측할 수 있는 상황이 될 것이다. 일본의 경우 처방 전문 약국조차 체인화되어 도매상이 지배하는 구조가 되어 있다.

<표 5> 일부국가의 약국 소유권 및 판매 권한

국가	소유권 및 권한
프랑스	- 약사는 자신이 운영하는 약국의 소유주여야 함. - 약사는 1인당 1개소의 약국만을 소유할 수 있으나 1990년 이후로 다른 약국에 지분을 소유할 수 있음. - 약사만 약국소유 가능 - 약사없이 팔수 있는 약 없음
독일	- 약사만이 약국 개설가능 - 1명의 약사가 4개 약국까지 소유가능 - 온라인약국: 약사중 별도 허가받아야 가능 - drug-store에서 팔 수 있는 약은 OTC 중 극히 일부(전체 OTC의 21%만 판매)
일본	- 제한 없음, 조제업무는 약사 담당 - 드럭스토어 체인, 조제약국체인, 도매상 및 제조사와의 M&A도 가능 - 최근 일반의약품을 A, B, C로 구분하고 A를 약제사만 팔 수 있는 약으로 함. B, C는 약제사 없이 팔 수 있는 일반약(?)
영국	- 약사 1인이 소유권을 보유하거나 약사 간 동업 가능. - 유한 책임회사와 같은 기업체가 약국을 소유할 수도 있음. - 약국, 의원, 병원의 M&A에 제한있음(수직적 파트너쉽 인정안함) - GSL이라고 약사없이 팔수 있는 약품군 존재

* 자료:주요국의 약국조제료 지불방식(2010)

미국, 일본에서 보여주는 위과 같은 상황만 존재하는 것은 아니다. 독일이나 프랑스와 같은 나라들은 여전히 약국은 약사만이 개설가능하다. 최근 북유럽에서는 약국에 대한 변화가 진행되고 있다. 스웨덴은 전 약국이 국가가 소유한 약국 체인이었으나, 최근 이중 일부 약국을 매각하여 의사와 제약회사를 제외한 누구나 약국을 소유할 수 있게 되었다. 이렇게 되면서 약국의 모습은 소유권자가 누구냐에 따라 예전과 같은 독립약국에서부터 대형식품점 내의 약국으로까지 다양해졌다. 또한 수직적 통합(의사, 의료기관, 제약회사, 의약품도매상 등에 의한 약국소유)을 가능하게 할 것인가에 대해서는 더더욱 조심스럽게 접근하고 있다.

약사만이 약국을 개설할 수 있다는 조항은 대형 자본이 약국시장으로 진입하는 데 대한 장벽으로 작용한다. 진입을 결정해야 하는 초기에는 대형 자본이 약국시장으로 들어오는 데 따르는 장점과 단점이 소개될 것이고 최근 SSM을 둘러싸고 발생한 사회적 갈등과 유사한 상황이 전개될 수도 있다. 우려스러운 것은 의약품시장이 다른 상품과 달리 국민의 보험료에 의해 형성된 공적 재원에 의해 구매되고, 가격과 수가가 통제되는 시장이라는 점에 있다. 대형 자본이 진입하게 될 경우 속성상 고수익을 추구하고, 이것은 필연적으로 현재의 의약품정책과 충돌하게 될 것이다. 우리는 이미 대형 의료기관의 등장이 단지 환자를 집중화하여 지역병원과 동네 의원들을 어렵게 하는데 그치지 않고, 의료의 고급화와 필수적이지 않는 부가서비스의 개발로 이어지는 모습을 보고 있으며, 이것이 건강보험 재정을 위협하고, 전 국민에 대한 포괄적인 급여라는 접근을 점점 어렵게 만들고 있다는 상황을 인식하고 있다.

의약품 분야에서 앞으로 벌어질 이러한 상황에서 가장 중요한 것은 환자들의 건강과 권리 보호이다. 의약품은 안전하고 비용효과적으로 사용되어야 한다는 것이고, 이것을 위한 감시자로서 독립적, 전문가적 자율성을 지닌 의사, 약사의 역할은 강화되어야 한다는 것이다.

현재 우리나라의 의약품 분류는 반드시 처방전이 필요한 전문의약품과 처방전없이 약국에서 판매가 가능한 일반의약품으로 나뉘어져 있다. 일부 외국에서는 약사의 지시없이도 환자가 직접 구매할 수 있는 OTC(over-the-counter) 의약품이 별도로 분류되어 있다. 그러나 이 OTC 의약품들이 약국이 아닌 슈퍼에서도 판매가능한가는 또 별도의 문제가 된다. 이들 OTC의 슈퍼판매가 일반화된 미국과 달리 유럽에서는 OTC 의약품도 약국에서만 판매가 가능한 국가들이 상당수이다. 일본의 경우 슈퍼에서 판매가능한 OTC와 같은 성격의 의약품들은 의약외품으로 분류를 하고 있다.

환자의 편의를 위해 자가투약의 안전성이 확보된 일부 의약품에 대해 OTC나 의약외품으로 분류를 하고 슈퍼판매를 하는 것은 얼핏 복잡한 문제가 아닌 것으로 보인다. 그러나 일반의약품들에는 심각한 부작용을 발생시킬 수 있는 약들이 상당수 포함되어 있다. 심지어 OTC 의약품으로 분류된 경우라고 하더라도 처방의약품과 병용투여될 경우 부작용이 발생할 우려가 존재한다는 연구가 보고되고 있다. 개별 OTC 의약품이 일반적으로 안전하다고 하더라도 실제 현실에서는 OTC약과 함께 처방의약품을 먹는 경우가 많이 발생하며, 이 경우 약물상호작용으로 인한 부작용의 발생 위험이 증가하는 것으로 인지되며, 전문가들은 따라서 OTC 의약품의 적절한 사용을 위한 교육과 감시활동이 필요하다고 제기하고 있다 (Amoako et al, 2003; Ylinen 등, 2010). 이러한 문제제기하에 우리나라에서도 의약품처방조제지원시스템을 구축하여 병용금기 가능성이 있는 투약을 차단하려는 노력을 하고 있으며, 시범사업을 통해 일부 일반의약품의 병용금기 및 중복투약 여부를 점검한 바도 있다.

의약품의 소비와 판매처가 확대되면 될수록 관리의 원칙이 명확할 필요가 있으며, 구체적인 관리방안이 수립될 필요가 있다.

8. 결론을 대신하며

의약분업이라기 보다는 의약분업체제(의약분업과 함께 시행된 일련의 정책)에 대한 평가일 수밖에 없을 것이라는 생각으로 현재의 의약품을 둘러싼 다양한 환경과 정책을 평가해 보고자 하였으나, 시간의 제약으로 충분한 검토가 되지 못하였고, 의약분업과 가장 밀접한 관련이 있는 일부 문제들에 대한 개괄적인 정리에 그치게 되었다. 특히 제약산업의 현황과 발전에 대한 정리는 다루지 못하였다.

앞서 의약분업이 시행된지 10년 되는 시점에서 무엇을 평가할 것인가를 탐구할 필요가 있다는 문제제기를 한 바 있다. 몇몇 문제를 검토하면서 얻은 가장 중요한 것은, 의약분업이 다양한 이해당사자들의 반대에도 불구하고 시행할 수 있었던 이유는 의약품사용에 대한 기본적인 시각이 정립되어 있었고, 일련의 정책들이 일관성있게 목표를 달성하기 위해 배치되었다는 점이다. 즉 환자를 불편하게 하는 한이 있더라도, 안전하고 효과적인 의약품사용이 중요하다는 점이 논의되었고, 이것을 위한 의사와 약사의 협업이 모색되었고, 의약품 판매로 인한 경제적 이익을 얻기 위해 과다투약하는 것을 막기 위한 의약품약가의 관리방안이 도입되었다. 세부 정책의 성공과 실패는 있었지만, 여전히 일련의 정책들이 기반하고 있는 원칙들에 대해서는 이견을 달기 어려웠으며, 세부정책들도 이 같은 방향을 향하고 있었기에 국민들을 설득할 수 있었고, 개별 사안에서 왜곡과 오류가 있었음에도 불구하고 힘을 가지고 추진될 수 있었던 것으로 판단된다.

이에 비해 최근에 도입된 의약품 정책들은 혼란을 가중시키는 것처럼 느껴진다. 건강보험재정보호와 약가인하, 제약산업 R&D 촉진, 의약품거래투명화 등의 정책목표를 내건 일련의 정책들이 계속 추진되고 있다. 그러나 이러한 정책들 중에는 상호 모순되는 것도 함께 존재한다. 약가인하를 표방하고 있으나 R&D에 따라서 예외를 두고, 기등재의약품 목록정비 방향의 전환, 약가인하가 너무 많으니 조정을 하는 것 등은 약가 정책에 혼선을 가져오고 있다. 시장형실거래가 제도 또한 소매단계에서 약가마진을 인정하지 않는 다는 의약분업 원칙과 모순되는 듯하다. 이런 상황이 의약분업을 재검토하자는 논란을 불러일으키는 원인이 되고 있다.

의료비와 약제비 규모가 커지고 지난 10년간 수행된 여러 가지 정책들은 현재의 의약품관련 환경을 더욱 복잡하게 하고 있다. 몇몇 문제들에 대한 검토를 통해서 여전히 해결해야 할 과제가 남아있고, 여러 가지 문제들이 혼란스럽게 만드는 상황은 파악이 되었으나, 의약분업 자체를 다시 검토해야 하는 직접적인 원인을 찾기는 쉽지 않았다. 문제가 있지만 성과도 있었다. 약제비 관리제도가 도입되고, 정립되어왔던 기간이었다.

의약분업 10년이 되는 시점에서 우리는 의약분업시기에 그랬던 것처럼, 향후 10년간 우리의 의료체계가 나가갈 방향과 미래의 모습의 제시를 요구받는 것으로 느껴진다. 보험자와 정부의 역할을 새롭게 정립할 필요가 있으며, 시장의 성장과 함께 등장한 제약산업, 의료서비스 산업에 대한 관점이 정립될 필요가 있다. 산업정책과 보험정책, 공정거래영역에서의 정책목표와 역할이 분화되고 제자리를 찾아야 하는 시기로 판단된다. 정책목표를 재점검하고, 그에 따른 일관성있는 정책들이 추진되어야 현재 처하고 있는 복잡한 상황들을 헤쳐나갈 수 있을 것으로 생각된다.

<표 6> 2006년 약제비적정화 방안 이후 발표된 의약품 정책

항목	주요 내용
기등재의약품 목록정비계획(2007.4)	16,529개 기등재품목에 대해 5년간에 걸친 약효군별 평가를 통해 비용효과적이지 않은 약제의 목록배제
개량신약에 대한 약가산정방식(2008.12)	경제성평가 자료제출없이 개발목표제품의 90%까지 가격산정 가능
리베이트 적발시 약가인하(2009. 8)	리베이트 적발시 약가인하
보험약가 사후조정제도 개선	중복적인 약가인하 기회를 통합
처방총액인센티브제(2008. 7-2009. 6)	전년대비 원외처방약제비총액이 30%이상 절감된 의료기관에 인센티브제공
기등재 목록정비 사업 방향전환(2010, 7)	임상적 유용성에 근거한 신속정비로 방향전환
시장형실거래가 제도 (2010. 10)	실구입가와 약가차액을 의료기관에 인센티브로 제공하여 약가 공개
제약산업 R&D 인센티브 (2010.2)	국내 R&D투자수준이 높은 회사에 대해 약가인하 5년간 면제
쌍벌제 시행(2010.11)	리베이트 수수자에 대한 형사처벌
DUR 전국시행(2010. 12)	전국의 의료기관, 약국에 대한 처방조제지원 전산점검시스템 가동

* 최상은, 2010에서 재인용

참고문헌

건강보험통계연보, 2008, 2009, 보건복지부, 국민건강보험공단

김성옥, 최상은, 이수연, 주요국의 약국 조제료 지불방식, 2010정책자료집, 건강보험정책연구원

박혜경, 우경숙, 김대업, 이학주, 의약분업 이후 처방조제 현황 및 개선방안, 2006, 의약품정책연구소, 대한약사회

최상은, 약제비 증가요인과 효율적 관리방안, 건강보장정책 9(1), 2010

Amoako E, Richardson-Campbell L, Kennedy-Melone L, Self-Medication with Over-The-Counter Drugs Among Eldelry Adults, Journal of Gerontological Nursing; Aug 2003; 29, 8: 10-15

Ylinen S, Hameen-Anttila K, Sepponen K. Lindblad AK, Ahonen R, The use of prescription medicines and self-medication among children—a population-based study in Finland. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2010

지 정 토 론

-순서 (가나다순)-

보건복지부 의약품정책과장 김국일

서울대학교 간호대학 김진현 교수

대한약사회 보험이사 신광식

고려대학교 보건대학원 윤석준 교수

한국보건사회연구원 건강증진연구실장 이상영

대한병원협회 정책위원장 이  송

대한의사협회 보험이사 이  혁

의약분업의 평가와 전망

보건복지부 의약품정책과장 김국일

의약분업이 된 지 10년이 넘었다. 의약분업은 오랜 기간 필요성이 제기되어 왔던 정책으로 시행 전부터 시행 초기에 이르기까지 상당한 진통과정을 겪은 후 사회적 합의과정을 거쳐 도출된 제도다.

의약분업의 목적은 국민의 생명과 건강을 위하여 의사와 약사의 역할을 분담하여 안전하고 적절한 전문적인 의약서비스를 제공하는 것이다. 즉, 의약품의 필요(needs)와 사용(utilization)을 일치시키자는 것이다.

이러한 목적 하에서 시행된 의약분업은 의약품 오남용방지 및 항생제 사용 감소, 직역간 분업화에 따른 전문화 및 상호 점검에 의한 약화사고 방지 등 일정한 성과를 거두고 있는 것으로 볼 수 있다. 특히, 국민들의 본인이 먹는 의약품이 어떤 종류인지 알 수 있게 된 점이 가장 큰 성과일 것이다. 국민들의 알권리 보장은 비록 계량화하기 어렵지만 분명 중요하고 가치있는 성과임에 틀림없다.

물론 국민들 입장에서 의료기관과 약국을 각각 방문해야 하는 불편도 분명히 존재한다. 의료기관 이용이 증가하고, 의료기관과 약국 간의 담합, 고가약 처방 증가, 건강보험 재정 증가 등의 문제점이 발생하고 있는 것 또한 사실이다.

종합하건대, 현재 국민들이 만족할 만한 수준의 의약분업 목적을 달성하지는 못했지만 의약분업이 보건의료제도를 선진화하는데 기여한 것으로 평가할 수 있다.

그러나 우리 앞에 인구고령화, 만성질환 증가 등에 따른 건강보험재정 문제, 의약품 유통거래질서 투명화를 위한 의약품 불법 리베이트 근절 등 풀어야 할 보건의료과제들이 산적해 있다. 물론 정부만이 풀 수 있는 과제는 아니다. 의료계와 약계가 모두 힘을 합쳐서 풀어도 쉽지 않은 과제이다. 국민들의 건강 증진을 위한 공동목표를 향해 정책의 동반자로서 이해와 협조가 필요하다.

의약분업은 우리나라 보건의료체계의 큰 틀을 바꾼 제도인 만큼 안정적으로 정착하기까지는 적지 않은 기간이 필요하고 본다. 의약분업 이후 여러 의약품 정책이 시행되었고, 앞으로도 다양한 정책들이 검토되고 시행될 것이다. 발제문에서 제시하고 있는 다양한 대책들 역시 선진화된 의약관리를 통해 국민들의 건강수준 향상을 목적으로 하고 있다고 보여진다.

의약분업은 단기적인 효과를 기대하는 사업이라기보다는 광범위한 보건의료환경 변화를 수반하여 장기적인 효과를 기대하는 정책인 만큼 단편적으로 결론을 내리는 것은 바람직하지 않다고 판단된다. 의약분업이 추구하고자 한 목표를 달성하고 있는지에 대한 지속적인 모니터링과 보완 과정을 통하여 선진화된 의약관리시스템을 만들어 국민들이 의약품 문제로 걱정하지 않는 국가로 함께 만들어가야 할 것이다.

의약분업 10년의 평가와 발전방안

김진현(서울대학교 간호대학)

1. 의약분업과 정책불순응의 요인

정책결정과정의 불균형

대상집단의 경제적 비용의 크기

불분명한 의사소통 : 대체조제, 임의조제 금지 불확실

귄위에 대한 불신

부족한 자원 : 개혁비용 재원 부족

2. 의약분업의 성과 : 다면적

	이전	이후
정책수단	• 약국 임의조제 • 問診 • 일반의약품 독점	• 의사 처방 조제 • 問診 허용 • 일반의약품 독점
정책효과	• 약물오남용 • 약제비 증가 • 소비자 정보 부족 • 저품질 의약품 • 의약품 접근권 높음	• 오남용 불확실 • 약제비 증가 • 소비자 알 권리 신장 • 의약품질 향상 • 의약품 접근권 위축

항생제 처방률의 감소 :  의약분업  vs  심사관리

자료: 최병호(2009)

재정지출 : 9조원 ⇨ 14조원 (건강보험료 60% 인상요인)

<표 1> 의약분업 전후 진료비 인상

항목	분업 이전	분업 이후	인상률
진찰료, 처방료(원)*	6,304	9,057	44%
조제료(원)	150**	4,325	2,783%
계(원)	6,304	13,382	112%

주:  * 성인이 평일 낮에 동네의원에서 진찰, 주사, 3일분 투약의 경우

** 의원의 약품보관료 150원

자료: 김진현(2003)

소비자 주권의 실현

알 권리의 획기적 개선 (의료공급자의 독점력 감소)

의약품질의 개선 (소비자 의식 -> 처방행태의 변화)

사회적 비용을 초과하는 사회적 편익

공급자(의사, 약사) : 득과 실이 공존

제약사 : 매출 급증으로 반사이익

정책결정구조 : 강력한 이익집단의 등장. 정부권위의 손상

3. 발전방안: 분업의 효과를 극대화

소비자의 선택권과 의약품 접근권 보장

의사의 처방전 2매 발행 및 처방목록 안정성 유지

약국의 조제내역서 발급

복약지도 개선

일반의약품의 슈퍼판매 : 전문, 일반, 슈퍼 의약품의 재분류

오남용 감소를 위한 대책 : DUR 등

약제비 지출 효율화를 위한 대안

조제료 조정 필요 : 조제일수 구간 통합 등

기등재목록정비사업의 지속적 추진 : 제약산업의 국제경쟁력 강화

특허만료의약품의 가격 일괄 인하 : 불공정 특혜 배제

성분명 처방과 저가약으로의 대체조제 허용 (생동성 전제)

의약분업의 평가와 전망

대한약사회 보험이사 신광식

Ⅰ. 서론

필자는 지난 의약분업 평가 토론회에서 다음과 같은 요지의 토론을 한바 있다.

① 의약분업은 의-약사의 기능을 분리하는 체제로서 이집트 그리이스 로마 및 우리나라의 삼국시대로부터 비롯되는 오랜 전통에서 기원하고 있지만

② 유럽의 중세 이전과 근세 이전과 한국의 의료보험 실시이전에는 양직능이 치료자로서의 기능을 사회 계층적으로 나누어 중복적으로 시행하였다.

③ 근대적 의약분업은 영국식의 자율적인 의약분업과 독일식의 국가명령에 의한 의약분업, 그리고 미국식의 문화적 의약분업 등의 경로로 시행하였고 내용적으로는 의약사 서비스기능을 전문적 분화를 제도적으로 진행시켰고  현재 선진국 중 의약분업을 시행하지 않는 나라는 없으며 유일한 불완전 분업국이었던 일본 역시 정책적 노력에 따라 2006년 현재 55.8%로서  한국 의료기관의  원외처방 발행율과 유사한 수치에 이르고 있고 진행이 빠른곳은 70%를 상회하고 있다.(2008.보사연)

④ 의약분업은

가. 기존 약국 이용자의 의료이용을 확대하고

나. 의사의 처방 범위를 기 구매된 약의 범위에서 모든 의약품으로 확대하여 결과적으로 국민의 의약품 사용기회와 범위가 확대되었지만 그에 따른 의약품 소비증가 내지 보험적용확대로 이어졌고

다. 의약품의 취급이 약국으로 일원화됨으로써 의약품의 적정관리(유효기간, 보관, 오남용 관리 등)가 가능해지고 행정관리가 용이해졌고

라. 약사의 기능이 약을 중심으로 한 전문성 강화, 근거중심 서비스, 국민의 약사 상담 내용의 약 중심으로의 변화 등이 진행 중이다.

마. 의약분업은 처방자와 구매-청구자를 분리하여 전문가 원인의 약제비 증가 및 오남용 요인을 차단하는 기능을 하는 것이었으나  성분명 처방의 미도입, 대체조제의 사실상 금지 등으로 본연의 목적을 달성하지 못하고 있다.

바. 환자입장에서 의약분업은 환자를 원인으로 하는 약제비 오남용 소지의 감소, 환자 알권리 확대 및 약에 대한 지식과 약사용 태도의 적정성 등이 호전 되었으나 또한 약에 대한 지식의 증대가 소비욕구의 증대로 이어진 측면도 있다.

사. 향후 의약분업은

a. 성분명 처방 등의 시행으로 약제비 절감 및 전문가원인 오남용 요인을 억제하고

b. 의약품 리필제도의 시행으로 약의 안정성  문제를 보장하고 지나치게 긴 치료과정에서의 환자의 질병 악화를 예방하고

c. 한 환자가 여러 기관에서 치료받으며 발생되는 약의 중복, 병용금기, 질병 의약품 금기 문제 등이 매우 심각한 양상임을 확인하였고 이를 약국 DUR 및 단골약국 제도를 도입하여 체계적으로 관리할 필요성이 있다.

아. 직능분업의 주장은 약사의 직능을 의사에 예속시킴으로써 약사의 약사용 안전관리 활동을 제약할  우려가 크다. 또한 처방자와 구매자를 일치시켜 약 사용과 관련된 리베이트를 확대할 우려가 있다. 환자의 이익은 의약사의 기능이 적절히 협력하면서 견제할 수 있을 때 극대화된다.

오늘의 토론은 발제자의 발표내용과 이전에 발표한 본 토론자의 내용을 이어서 전개하고자 한다.

Ⅱ. 본론

1.발제자 토론에 대한 토론

1) 송기민

송 발제자의 내용은 광범위한 연구 자료들의 꼼꼼한 검토와 그것에 근거한 논리전개로 이어지고 있습니다. 웬만한 논문수준의 발제로서 주관적 주장이 아닌 사실관계로부터 도출된 결론을 인용하여 내용을 정리함으로써 설득력과 타당성이 높다고 볼 수 있습니다. 의약분업의 의미와 의의, 방향성에 대한 내용을 정확히 제시하고 있고 향후 과제 역시 적절히 제시하고 있다고 생각합니다. 하지만 조제 내역서에 관해서는 처방이 2매 발행하였을 때 환자보관용 처방전에 조제내역을 의무적으로 기입하여 환자에 교부하게 되어 있는 점, 또한 복약지도서나 라벨, 약포장 등에 환자의 필요에 따른 조제내역이 전달되고 있기 때문에 굳이 이중적인 조제내역서 발급을 의무화하는 것은 불필요한 규제로 이어져 비용증가만을 유발할 가능성이 있습니다. 자유판매약에 대한 주장도 발제자가 미처 고려하지 못한 점들...실제에 있어 의약품 슈퍼판매를 금지하는 국가들이 많고 미국 등(국토가 광대한 미국은 의사의 진료 역시 비의사 일차보건의료 요원에 의존하고 있다.)자유판매가 불가피한 측면이 있는 국가에서 청소년들의 의약품 오남용 사례들이 실제 발생한다는 점 그리고 약의 일원화된 관리가 안돼서 발생될 수 있는 유통기한, 보관기한, 문제의약품 회수, 행정 감시 등의 문제와 약국 외 판매가 의료기관의 의약품 판매로 이어질 가능성에 대한 충분한 검토가 이루어지지  못한 점 등을 추가 검토하지 않으면 안됩니다.

2) 최상은

의약분업을 의약분업 체제로서 인식하고 평가할 필요가 있다는 점. 이러한 관점에서 약의 사용량 증가에 대한 분석적 설명은 설득력이 높으며 의약분업 논쟁을 오로지 자기 직능의 이해관계에서 출발하여 사실관계의 주관적이고 왜곡된 주장을 하는 것에 대한 적절한 반론이 되고 있다. 조제료 및 조제수가에 대한 설명 역시 객관적 팩트를 적절히 인용하여 균형잡힌 판단을 돕고 있다. 약국시장 개방이 대형자본을 불러옴으로써 의약품 접근성이 낮은 지역의 의약품 공급체계를 오히려 파괴할 가능성과 의약품 약국 외 판매가 알려진 선진국들의 실태와 다르게 알려진 점 일반의약품 역시 장기적으로 DUR점검을 통한 안전성 점검이 필요한 점 등을 적절히 제시하였다. 시장형 실거래가 제도가 약마진을 인정함으로써 발생되는 문제에 대한 우려 역시 적절한 것이다.

3) 권용진

권발제자의 글은 사실관계를 확인 관찰하고 성찰함으로써 가치 있는 결론을 도출하는 일반적 학문의 방법을 일탈하고 있으며 의사 이익에서 출발한 결론을 미리 정하고 사실관계를 거꾸로 재단함으로써 사실관계의 왜곡 강변으로 점철하고 있다. 지난 토론회에서 지적한 진료라는 용어의 정의 부재문제를 대법원 판례를 인용하여 추가로 제시하고 있으나 이 정의는 간호사나 조산사 물리치료사 등이 포함되는 의료인 전반에 대한 것으로서 의사만의 그것이 아니며 한국의 약사와 차이가 없는 일본 약사들이 의료인으로 분류된 점을 고려하면 이것이 발제자가 사용하는 환자 건강개선을 위한 포괄적이고 배타적인 진료개념의 근거가 될 수 없다.

☞ 사례 1. 발제자는 의약분업 이전 약국의 직접조제가 불법진료라고 하였다. 그로부터 발생된 이익은 부당이익이라고 하며 그것과 관련되어 책정된 조제료는 지불할 필요가 없다고 말하고 있다. 그렇다면 약국의 직접조제와 판매를 허용한 약사법과 조제료 청구를 규정한 건강보험법은 법이 아니라는 이상한 논리가 된다. 이것은 조제료나 약사직능을 부정하는 자기주장을 강화하기 위해 불법이니 부당이득이니 하는 용어의 부정적 이미지의 부당한 차용이다.

☞ 사례 2 발제자는 상품명 처방이라는 의사이익과 관련된 문제에서 역시 자신의 주장을 강화하기 생동성 시험에 대한 부당한 부정적 덧씌우기를 하고 있다. 생동성 시험의 오차 허용 범위가 넓은 것은 그것이 생체에 흡수되고 대사, 배설되는 과정이 관계됨으로써 불가피한 것이고 이것은 외국에도 마찬가지이다. 그럼에도 불구하고 실제 의사들이 알지도 못할 생동시험 데이터를 처방에 표시하라고 하고 원산지 표시를 주장하고 있다. 생동성 인증이라는 것은 의약품이라는 대상체에 대한 정보를 공유하고 소통하는 제도적 장치이며 사회의 유기성과 효율성을 창조하기 위한 것이다. 약품은 식품과 달리 원산지 같다고 하여 질이 같지 않으며 이런 방식의 생동성 장치의 훼손은 따라서 사회적 낭비와 유기성의 기회상실로 연결된다.

기타 주장에 대한 필자의 견해는 다음과 같다.

(1) 직능분업:

직능분업을 주장하면서 리베이트가 의약분업에도 불구하고 온존한다는 것, 국민 알권리가 침해되지 않는다는 것 약사의 지위가 낮아지지 않는다는 것 등을 제시하였다. 의약분업 즈음하여 약의 사용량이 증가되기는 하였지만 리베이트가 감소하였고 약이 청구된 만큼 실제 사용이 이루어지면서 제약회사의 경영상태가 호전되었음은 잘 알려진 사실이다. 리베이트의 척결은 의약분업의 후퇴가 아니라 성분명 처방을 강화함으로써 보다 실효성 있게 없애나가야 할 문제이다. 알권리 뿐 아니라 환자의 권리는 약사가 일정한 협력적 관계 속에서도 견제를 할 수 있을 때 극대화된다. 의약분업 후 의사들이 약사에 전화를 걸어 복약지도를 하지 말 것을 강제하면서 복약지도 실행 약국에 불이익조치를 위협한 사례들이 광범위하게 보고되었다. 이런 실정에서 약사가 신분적으로 의사에 고용될 경우 약사의 환자 보호업무는 크게 위축될 수 밖에 없다.

(2) 일반의약품 약국 외 판매:

의사의 입장에서 일반의약품의 약국 외 판매를 주장하는 것은 그 직능이익에 무관하다고 볼수 없다. 실제 많은 의약품이 건강식품, 화장품, 약국외품 및 심지어 의료기기로 허가받아 약국 외에서 팔리고 있다. 특히 이런 제품이 병의원에서 직접 팔리고 있는데 비타민 씨, 코큐텐 등의 경우에 약국판매가격의 2-5배 가격에 팔리고 있고 10만원을 넘는 화장품, 흉터 치료제 등이 팔리고 있지만 그 원가는 지극히 의문시되는 경우가 일반적이다. 대개의 이런 제품이 몇몇 병의원에서 폐쇄적으로 판매되며 약국 등의 대체 유통 경로를 봉쇄한 상태로 이루어지는데 환자의 건강을 볼모로 한 폭리 행위는 윤리적 문제가 크다고 할 수 있다.

(3) 일반의약품의 소비자 선택:

대부분의 약국에서 환자가 직접 선택할 수 있는  코너를 마련하여 직접 선택이 가능하도록 하고 있으며 약사가 환자의 선택을 차단한다는 주장은 현실과 부합하지 않는다.

(4) 불편을 이유로 한 의약분업 예외 조항의 확대

의약분업의 속성이 다소의 불편을 전제로 하고 있음(오남용 방지를 위한)을 고려할 때 불편하니까 예외로 하자는 논리는 타당성이 부족하며 그 환자들이 의료기관을 방문할 수 있었던 환자이고 약의 조제는 본인의 내방이 필수적이지 않아 의료기관의 방문보다 불편은 덜하다고 보는게 타당하다. 또한 한국의 의료기관이 의약분업 예외조항을 과다 적용하고 있는 실정에서 예외조항의 추가는 의약분업의 전면적 훼손이 우려 된다. 다음은 2004년 4분기 기준 정신과 질환자의 의약분업 예외조항 적용 현황이다.

<표 1> 정신과 질환 의약분업 예외조항 적용 비율(2004년 4분기 기준)

종별	전체외래건수	원외 처방 발행건수	원내 조제 건수	의약분업 예외조항 적용 비율 (원내조제 비율)
종합전문	124,170	35,619	72,654	67.1%
종합병원	129,511	35,424	73,654	67.6%
병원	82,879	14,476	62,216	81.1%
의원	693,695	50,060	570,575	92.0%
합계	1,030,255	135,579	779,099	86.1%

심평원 자료

다음은 약사법상의 의약분업 예외조항을 규정한 약사법 23조 4항의 내용이다.

“...

3. 응급환자 및 정신분열증 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자에 대하여 조제하는 경우

...”

이 조항은 예외조항 두 개조건의 합집합이 아니라 교집합을 의미한다. 즉 환자는 정신분열증이나 조울증 환자이면서 동시에 자신이나 남을 해칠 우려가 있는 조건이어야 한다. 이런 조건은 실제 환자 중 극히 일부에 해당하는 조건이라고 볼 수 있다. 심평원 청구는 환자의 진료기록에 근거하여야 하므로 진료기록역시 그렇게 작성되었다고 볼 수 있다. 이렇게 제한적인 예외규정을 86.1%씩 적용하고 있는 것이 무리한 적용이며 그것이 환자의 병력기록의 왜곡으로 남는다는 심각한 문제도 있다. 이것이 의료기관 종별로 67-92%까지 차이가 나는 것, 그리고 비교적 중질환자가 찾는 종합전문병원보다 의원급 환자에 예외조항 적용환자가 많다는 사실도 예외조항의 적용의 적절성에 문제가 있다는 사실을 의미한다.

권발제자의 내용 중 기타 부분에 대한 의견은 다음과 같다.

(5) 최저가약 사용을 전제로 한 성분명 처방 실시 제안

사용량을 뒷받침할 수 있는 생산량 한도에서 수용가능

(6) 생동성 시험 강화 방안

타당성이 있다는 전제에서 생동성 시험 강화 방안에 반대하지 않음.

2. 의약분업 개선방안

1) 성분명 처방의 도입

1)도입의 필요성

① 동일 성분의 약 중 고가순위별로 정열하였을 때 93품목 중 상위 6위까지의 고가약

이 59.94%의 처방 점유율이 나타났다.(Aseclofenac 의 경우 -심평원 자료)

② 생물학적 동등성 시험까지 거친 약을 특정 상품명 처방을 하게하여 고가약을 사용

토록하는 것은 행정적 낭비에 해당하며 약제비증가의 핵심적 내용이다.

③ 약의 효능이 차이가 있다는 주장은 생물학적 동등성 시험의 부정이며 저가구매 인

센티브 제도하에서 병원급 의료기관이 성분별 입찰을 받은 사실로서 의료계 스스로

근거 없음을 인정한 상태이다.

④ 상품명 처방방식은 전문가원인의 의약품 오남용요인의 원인으로 작동하고 있다.

⑤ 상품명 방식은 동일한 필요에 의한 환자별 급여액의 차등이 발생하여 보험의 형평

성 원칙에 위배된다.

⑥ 성분명 처방 시범사업에서 제한적이나마 약제비 절감효과가 확인되었다.

2) 도입 방안

① 권용진 발제자의 지난 토론회에서의 제안 사항: 성분명 처방을 덴마크 사례처럼 최

저가약 사용을 의무화 하자는 제안의 수정 수용 → 생물학적 동등성시험 통과 및

최저가약이 전국 수요를 생산하지 못할 경우에 차 저가약 사용이 허용될 필요가 있

음.(일괄적, 전면적 성분명 처방 시행안)

② 약에 따라 성분명 처방을 시행하는 단계적 도입안(예: 와파린, 디곡신 등의 용량에

민감한 품목의 일부 예외 인정)

③ 처방 발행기관에 따른 단계적 시행안(1차: 국공립 병원, 보건소, 병원 사용의약품의

성분명 입찰 병원 2차:처방약의 약제비 사용이 평균을 상회하는 의료기관 3차: 전

국 병의원)

④ ②, ③번 안의 혼합안

2. 리필제도의 도임

1) 도입의 필요성

① 환자의 종합병원 쏠림 현상으로 처방기간이 급격히 늘어나고 있다.(90일 이상 180

일까지)

② 장기 처방으로 인한 의약품 안정성의 문제 발생될 우려가 커진다.

a. 의약품의 유효기간 관리는 조제시점이므로 장기 조제시는 유효기간 경과약

의 투여위험이 있다.

b. 유효기간 이내에 있는 경우라도 조제약은 보관방식이 달라지므로 안정성이

상실될 위험이 커진다.

c. 기타 반품약의 발생시 처리상의 어려움; 반품 수용시 재사용에 따른 위험

발생, 청구된 약제비의 환수과정의 어려움. 반품 거절시 민원의 발생

③ 장기 조제시에 환자의 질병 상태가 변화되는 문제가 발생할 수 있다.(혈압, 당뇨

조절의 실패, 새로운 임상문제의 출현)

④ 처방된 약을 분할 조제를 원할 때 약제비 청구상의 문제 발생(현재로서는

분할 청구가 불가능함)

⑤ 리필 처방은 선진국에서는 보편화 된 제도임

2) 도입 방안

① 도입의 대상을 질병별로 한정하는 방안

② 일괄적인 도입

③ 환자의 상태에 따라 약사가 재진료를 권고하기 위해 리필을 거절한 권한의 부여

④ 환자의 상태에 따라 일정 요건을 갖춘 약사에게 처방 용량을 변경할 권한의 부여

3.강화된 의약품 안전관리

1) 약국 의약품 안전관리의 중요성

① 다처방전 약의 동시 사용에 의한 위험성:

일산 시범사업의 결과 한 환자가 여러 의료기관을 이용하면서 약을 중복 사용하면

서 병용금기는 단일 처방전에 의한 경우의 12배, 중복은 다시 그것의 135배 이상

발생함이 확인됨. - DUR은 의약품 안전관리의 최소한의 부분이며 그 이외의

금기, 상호작용, 의약품-질환간 관계, 중복 및 전문화된 복약지도 등에 대한  많은

부분에 대한 전문적 안전관리 활동이 필요하며 이것은 약사의 자발적이고 전문적인

안전관리 활동이 필요함을 의미한다. 특히 온전한 안전관리를 위해서는 단골약국

제도를 도입하여 단골환자의 약사용 전반에 대한 점검과 상담활동이 필요하다.          ② DUR 관리 업무를 위한 지식 인프라:

DUR업무의 핵심은 질병치료에 꼭 필요한 경우 두 가지 약의 동시복용이나 일시

적 중단 등을 통하여 치료의 수행과 안전관리의 두 가지 목적을 동시에 달성하는 것

임 이 경우에 필요한 지식은 약의 식별정보, 병용투여시의 약리적 문제점(부작용 발

생 정보), 처방을 임의로 포기했을 때의 문제점 등에 대한 복약지도 내용 등이 필요

하다.

③ 향후 일반의약품 DUR 시행과 처방약과 일반약의 통합적 안전관리가 필요하다.

2) 약국 DUR 시행 방안

① 단골 약국제도의 도입: DUR제도로 걸러지지 않는 병용금기, 질병-의약품 금기 및

치료 중복의 문제를 관리하고 약력 관리를 수행하기 위하여 한 환자가 가급적 한

약국을 이용하는 것을 장려할 필요가 있음

② 의사의 비 진료시간에 약국과의 연락이 가능한 통신 채널 확보를 장려하거나 의무

화할 필요성의 검토

③ 일반약 DUR활성화를 위한 개인별 IC카드의 발급, DUR대상 의약품의 표시 및

바코드 인쇄 의무화, DUR 단말기 혹은 신용카드 단말기의 병용 솔루션 개발        .

4. 기타 의약분업 개선 사항

1) 지역처방 목록 미제출 지역에 대한 불이익 및 벌칙 조항 신설

2) 처방전 2매 미발행에 대한 처벌규정의 강화

3) 일반의약품 전환 가능한 전문의약품의 경우 출시한 후 일정시간동안 특별한 부작용

등의 사유가 없는 의약품은 자동적으로 일반의약품으로 전환

Ⅲ. 결론

의약분업의 전체적인 방향성은 다음과 같은 원칙 하에서 진행되고 검토되어야 한다.

1. 양 직능의 전문성을 강화 하는 방향:

의약분업 제도의 개선은 제도의 후퇴가 아니라 강화에 초점을 두어야 한다.

2. 표준화된 업무일 경우 의사 이외의 직능으로의 업무이전:

의약품 리필 및 성분명 처방, DUR 및 복약지도 문제 등에서 약사 인력의 활용은 직

능간 업무균형이나 시스템 효율성 측면에서 국민에게 유리한 결과를 기대할 수 있다.     3. 조제료와 진료비 문제는 엄밀한 사실관계의 조사를 통하여 전면적인 조정도 가능하

다고 생각한다. 하지만 과거 이러한 조사과정에서 자료제시에 소극적인 것은 언제나

의사들이었음을  상기할 필요가 있다.

참고문헌

2003년 건강보험심사평가통계연보, 2004, http://www.hira.or.kr/common, 건강 보험 심사평가원

이의경 김철환 류시원 허지행 강주호 이지현 강숙현, 2010.,  2단계 의약품 처방조제지원시스템 시범사업 평가 연구,숙명여자대학교,건강보험 심사평가원

배윤영,  2010, 우리나라 65세 이상 노인 인구의 다약품 , 서울대학교 보건대학원

황상익 편역,1991.,개혁의 시대, 『 역사속의 』영국 개방대학 ‘건강과 질명’교재편찬위원회  p104-P173

이상영외 7인, 2008., 의약분업종합평가 및 제도개선방안 마련을 위한 연구, 보건사회 연구원

Mckinlay J. & Arches J., 1985. Towards the proletarianization of physicians, International journal of Health service, 1985; 15(2):161-95.

별첨 1. 일본의 의약분업률

구분	1992	1995	1998	2000	2004	2006	2006
분업율(%)	14.1	20.3	30.5	39.5	48.8	53.8	55.8
처방전매수(억)	1.8	2.7	4.0	5.1	5.8	6.2	6.6

별첨 2. 2차 DUR시범사업에서의 병용금기 및 중복 처방 발생

별첨 3. 복약지도문의 실례

의약분업 정책평가 토론문

고려대학교 보건대학원 교수 윤 석 준

◯ 의약분업 제도가 시작된 시점이 2000년 8월이므로 이제 약 10년의 세월이 흘러왔음. 이 시점에서 의약분업 제도를 평가하는 것은 전례 없는 의사 파업 등 거친 형태의 사회적 실험을 거친 보건정책 주제를 반면교사로 삼아 향후 우리 나라 보건의료정책의 개선방안 도출에 중요한 영감(inspiration)을 얻고자 하는 노력일 것임.

◯ 우리 나라 보건정책의 시행 과정을 돌이켜 보면 정책결정과정의 예측불가능성과 함께 시행된 정책의 평가를 통한 환류(feedback)과정이 매우 취약했다는 비판이 있음. 예를 들어 특정 항목의 건강보험 보장성강화 정책을 수행한 경우 그에 따른 효과 평가가 다차원적인 측면에서 심층적으로 수행되어야 함에도 그렇지 못한 적이 많았던 것이 한 예일 것임.

◯ 이러한 배경에서 의약분업 정책은 정책결정과정부터 시행후 효과 평가에 이르기까지 10년이 지난 현재 시점에서 촘촘하게 “복기’해 보는 것이 미래를 위한 교훈을 얻는 소중한 투자가 될 것임.

◯ 그러나 온전한 “복기”를 위해서는 그간의 정책 환경 및 시행된 다른 정책을 보정할 수 있는 장치가 필요함. 불행하게도 이러한 작업은 현재 시점에서 거의 불가능한 것으로 판단됨. 예를 들어 의약분업 정책 추진의 중요한 목표였던 “의약품 오남용 방지” 그중에서도 항생제 사용의 적절성 평가는 최근 건강보험심사평가원에서 시행하는 “ 수술시 예방적 항생제 사용실적 평가” 와 같은 다른 정책중재로 인해 순수한 의약분업 정책효과를 구별해내기가 이미 어려워 졌음.

◯ 일반적으로 정책 평가를 위해서는 분석적 틀(conceptual framework)을 갖추는 것이 필요함. 우리에게 잘 알려진 분석 틀로는 Anderson 모형(1979), Jones 모형(1984) 등이 있음. 본 토론자는 이러한 모형들에서 제시하는 분석 틀 가운데 가장 중요한 점검 요인이라 판단되는 “ 정책의제 설정 및 결정과정” 과 덧붙여 정책환경에 미치는 영향” 두 측면에서 접근해 보고자 하였음.

◯ 정책의제 설정 및 결정 단계 평가

- 주요한 경과를 정리해 보면 다음과 같음

1963년 약사법 개정 및 의약분업 명기

1982년 3년간 목포시 시범사업 실시 및 실패

1994년 한약분쟁 후 개정된 약사법 부칙에 1999년 7월 내에 의약분업 시행 명시

1997년 김대중 대통령 후보 100대 선거 공약 과제에 포함

1998년 대통령, 집권여당 주도로 의약분업 추진 지시

1999년 2월: 당시 집권당인 새정치국민회의가 의약분업 1년 연기 발표

1999년 11월: 약사법 개정안 국회 회부, 국무회의 통과

2000년 7월: 의약분업 시행

- 위와 같은 주요 경과 속에서 주목할 만한 첫 번째 사항은 1994년 시행된 한약분쟁에 따른 약사법 개정이었음. 이 당시 한의사와 약사간의 직능간 다툼으로 비화된 사태에서 정부는 “한약분업”이라는 다분히 모호한 절충형 정책대안을 만들어 내면서 서양의학의 경우도 “의약분업”을 하도록 법적 기간을 설정하는 사건이 발생하였음. 1994년의 한약분쟁 사태를 잠재우면서 미처 준비가 안되었었지만 유사한 정책인 양방의 의약분업 시기를 구체적으로 명시하는 과정이었던 것으로 추론됨. 물론 정부나 의료계 모두 한약분쟁 사태가 끝난 이후 의약분업을 위한 구체적인 준비가 진행되었다는 기록은 찾아 볼 수 없었음.

- 주목할 만한 두 번째 사항은 1997년과 1998년 당시 정치권력의 두드러진 행보임. 이 단계에서 우리는 이해관계가 두드러진 정책 아젠다를 두고 행정부는 소극적인 상태에서 집권여당을 중심으로 한 정치권력의 주도로 정책의제가 설정되는 과정이었음을 짐작해 볼 수 있음. 물론 정치 권력의 최고 책임자를 설득하는 노력이 다각도에서 있었겠지만 의약분업이 추진해야 할 우선 순위가 높은 국정과제로 등장하는 데에는 국정 최고 책임자의 의지가 상당히 작용한 것으로 여겨짐.

- 2000년 5월부터 시작된 의사회의 파업에도 불구하고 당시 8·15 경축사에서 국정 최고책임자가 의약분업의 중단없는 시행을 언급한 점은 국정과제중 최우선 과제로 자리잡았음을 알게 하는 시사적 사건이었음.

- 결과적으로 이러한 과정 끝에 시행된 의약분업 정책은 정책의제 설정 단계와 결정 단계에서 이해 당사자간 충분한 합의를 도출하지 못한 채 의사회의 파업에 이르렀고 그에 대한 정부의 다급한(?) 정책 수정안 도출 등의 상당히 거친 방식을 거치면서 현재의 모습을 갖추게 되었음.

- 만약 이와 같은 정책결정과정이 앞으로도 불가피하다면 이해관계가 상충하는 보건의료정책의 추진은 역설적으로 국정 최고책임자의 강력한 의지가 없으면 실행되기 어렵다는 점과 의지가 있다 하더라도 정책추진과정의 상당한 조급성을 추정해 볼 수 있음.

○ 정책 환경에 미치는 영향 평가

- 의약분업 정책의 미시적 효과를 논하기에는 앞서 언급한 것처럼 다른 정책중재의 효과를 보정하기 어려운 점 때문에 실체적 판단에 이르기 매우 어렵게 되어 있음. 하지만 “정책 환경에 미치는 영향” 이라는 거시적 측면에서는 아직도 해소되지 않은 몇 가지 두드러진 상황이 펼쳐지고 있는 것으로 판단됨.

첫째, 의료제공자(특히 의사회)와 정부간 상호 불신으로 인한 정책 환경의 경직성 초래와 이로 인한 사회적 비용 증가

둘째, 국민의 행정부 및 의료제공자 불신 지속

셋째, 의료분야 직능간 영역 다툼 심화

-  이와 같은 상황은 의약분업 이외에도 “ 보건의료기관간 기능개편” “ 일차의료강화” “ 수도권 의료자원 총량 규제 ” “보수지불제도의 개편” 과 같은 중요 정책이 이제는 행정부의 정책의지만으로는 추진하기 어려운 상황에 놓이게 되었음을 짐작하게 함.

○ 물론 위와 같은 두 측면에서 바라본 다소 부정적인 평가 때문에 국민의 건강을 위해 추진해야 할 구조개편 과제를 늦추거나 뒤로 돌리려 하면 안 될 것임.

○ 다만 우리가 얻을 수 있었던 교훈은 보다 세밀하게 추진 전략을 수립하고 국민을 비롯한 관련 이해 관계자들과의 충분한 의사소통 과정을 느리더라도 끈기 있게 접근하고자 하는 노력이 의약분업 시행전보다 오히려 강화되어야 한다는 점으로 사료됨.

○ 본 토론자는 말콤 글레드웰의 ‘아웃라이어’(2009)에서 1997년 대한항공 여객기 괌 추락사건을 분석한 사례를 소개하면서 토론을 마치고자 함.

- 당시 블랙박스를 해독한 결과 사고원인은 조종실의 권위주의적 사고에 있었다는 것이 저자의 주장임. 즉, 한국식 경직된 소통 문화 때문에 ‘악천후’라는 위기에 대해 미리 인지하고 있었던 부하직원들이 기장에게 직언하지 못하여 결국 기장의 판단실수를 바로잡지 못하고 대형사고로 이어졌다는 분석은 오늘날까지 우리에게 많은 시사점을 주고 있다고 판단됨.

의약분업 관련 정책토론회: 토론원고

이상영(한국보건사회연구원)

□ 의약분업은 의사와 약사 간 역할 변화를 전제로 하는 것인 만큼 관련 당사자 간에 이견이 발생할 소지가 큰 태생적 특성을 가지고 있음.

○ 이러한 이견은 제도 도입 이후의 이행과정에 항상 잠재되어 있었으며, 앞으로도 지속적으로 사회적 비용을 발생시키는 요인으로 작용할 가능성이 있음.

□ 현행 의약분업제도에 대해서는 많은 문제점이 내포되어 있고, 그로 인해 많은 비판에 노출되어 있는 것도 사실이지만, 우선 전체적으로 현행 의약분업 제도에 대해서는 다음과 같은 의의를 찾을 수 있음.

○ 첫째, 의약분업 이전에 의약분업 이전에 항생제와 같은 의약품 오남용 의약품을 약국에서 환자가 임의로 구입하여 복용하던 관행이 사라졌다는 것임.

－ 의약분업 이전과 이후에 오남용 의약품이 얼마만큼 소비되고 있었는지에 대한 정확한 통계가 가용하지 않기 때문에 오남용 의약품 소비 감소효과를 추정하는 것은 사실상 어려우나 간접적인 자료에 의하면 의약분업 전후 항생제 판매량이 감소한 것으로 나타났음.

－ 보건복지부 자료에 의하면 의약분업 이전에 약국에서 임의조제를 통해 전체 항생제의 48.7%가 소비되었으며, 의약분업에 따라 약국의 임의조제가 사라져서 전체 항생제 사용량이 약 30% 감소한 것으로 추정한 바 있음.

－ 또한 국내 항생제 판매의 60%를 차지하는 15개 제약회사 항생제 총판매량을 복용가능한 환자수로 환산해 보았을 때 1999년 3/4분기에는 2억 2,702만명이었으나 2003년 3/4분기에는 1억 5,269만명으로 32.7% 감소한 것으로 나타났음.

－ 이와 같은 항생제 사용감소는 의약분업 제도를 도입한 가장 기본적인 취지 중의 하나이고, 이런 측면에서 의역분업이 일정한 효과를 거둔 것으로 판단되지만, 이러한 성과에 대해서는 관심이 상대적으로 적음.

－ 사회적 관심은 이보다는 의약분업 제도 이후의 지속적인 항생제 사용 감소에 맞추어져 있어서, 의약분업 제도 도입 이후의 항생제 처방률 변화 등을 기준으로 의약분업의 성과를 평가하려는 경향이 있음.

－ 그러나 의약분업제도 도입 이후에 시간이 중장기적으로 경과하면서 발생하는 추가적인 항생제 사용 감소는 의약분업 제도의 직접적인 영향이라고 보기는 어려움.

※ 참고: 건강보험심사평가원 자료에 의하면, 내원횟수와 항생제 처방횟수를 기준으로 한 항생제 처방률은 2002년 42.39%에서 2007년 27.70%로 감소

연도별 항생제 처방율                                              (단위: %)

연도	2002	2003	2004	2005	2006	2007
항생제 처방율	42.39	36.49	33.60	31.64	29.19	27.70

주: 1) 항생제 처방률: 항생제 총 처방횟수/내원횟수×100

2) 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원 전체 평균

－ 즉, 의약분업제도는 어떤 전문 의약품을 얼마만큼 어떻게 사용할 것인가를 일차적으로 의사에게 맡기는 것을 전제로 하고 있음.

－ 물론 의사가 처방을 내린 이후에 약사의 대체조제가 있을 수 있지만 일차적으로는 의사가 권한과 책임을 가짐.

－ 따라서 의약분업 이후 항생제 등 의약품 사용량은 의사의 처방에 직접적인 영향을 받게 되어 있으나 의약분업 제도는 의사의 처방내용 자체를 변화시키는 데는 한계가 있음.

－ 의약분업 이후 처방이 공개되기 때문에 의사가 처방을 신중하게 하고 그 결과 항생제 처방이 줄어든다는 것은 의약분업으로 인해 발생할 수 있는 우회적인 간접효과임.

－ 항생제 처방의 감소는 2006년 2월 9일 시행된 항생제 처방률 공개 조치 등에 더 많은 영향을 받은 것으로 판단됨.

－ 항생제 처방률 공개 이후 의원급의 경우 급성상기도염에 대한 항생제 처방률이 12.5% 포인트 감소하였음.

연도별 급성상기도염 항생제 처방률 추이(3개월 진료분)               (단위: %)

구 분	2000년 (2, 3, 4월)	2005년 (2, 3, 4월)	2006년 (2,3,4월)	공개전후 차이 (2005년 대비)
종합전문(38개)	46.4	46.0	37.7	-8.3
종합병원(120개)	53.0	50.4	42.5	-7.9
병원(167개)	49.7	50.2	41.2	-9.0
의원(8,761개)	62.7	64.2	51.7	-12.5

자료: 보건복지가족부, 보헙급여평가팀 보도자료, 2006. 8. 31일 배포

－ 결론적으로 의약분업에 따른 항생제 사용감소효과는 의약분업이 도입되기 이전과 이후의 상황을 비교하였을 때를 상대적으로 판단되어야 할 사안임.

○ 둘째, 의약분업 제도의 도입으로 인해 이를 바탕으로 항생제 처방률 공개 조치, 약가 적정화 대책 등 합리적 의약품 사용을 유도하기 위한 다양한 제도적 장치를 장착할 수 있었다는 것임.

－ 건강보험 급여비의 약 30%가 약제비로 지출되고 있고 앞으로 고령사회 진입과 만성질환 질환의 증가 등이 예상되는 시점에서  의약품 사용의 적정화를 위한 효과적인 대책 수립이 무엇보다 중요함.

－ 만약 의약분업이 도입되지 않은 상황이라면 이러한 대잭들을 강구함에 있어서 상당한 제약이 뒤따랐을 것임.

○ 셋째, 의약분업 제도 도입으로 인한 국민의료비 증가, 국민의 불편 등의 문제점이 항상 지적되고 있으나, 의약분업을 도입하지 않았을 때의 기회비용을 고려한다면 의약분업이 사회적 비용을 절대적으로 증가시켰다고 단정적으로 말할 수 없음.

－ 만약, 의약분업 제도가 도입되지 않은 상황을 가정할 경우, 지금까지와 같은 의약품의 사용 추세를 고려하면 건강보험의 약제비 지출이 현재보다 크게 증가하였을 가능성도 없지 않음.

－ 특히나, 의약품 사용과 약제비 증가를 통제하기 위해 국가가 개입할 수 있는 여지도 지금보다 적었을 것임.

－ 아울러, 최근에는 고가의약품 사용의 증가에 따른 약제비 증가나 국민불편은 현저히 줄어 든 나타나고 있음.

－ 즉, 의약분업제도 도입과 함께 고가의약품 사용의 증가에 따라 약제비가 증가한 것은 사실이지만 최근 약제비 증가의 상당부분이 의약분업 이외 요인인 건당 처방일수 증가, 방문횟수 증가, 환자수 증가 등에 의해 주도되고 있음.

－ 보건복지가족부 자료에 따르면, 2002～2006년간 외래 약제비 증가의 약 81.3%가 건당 처방일수 증가(54.9%), 방문회수 증가(18.2%), 환자수 증가(7.2%) 등에 따른 것임.

※ 참고: 건당 처방일수 증가요인(고혈압, 당뇨 등 만성질환 증가)

∙ 최근 5년간 고혈압 환자수 50%↑, 총처방일수 330%↑

∙ 최근 5년간 당뇨병 환자수 39%↑, 총처방일수 290%↑

:  원외처방 환자수 및 방문횟수 증가

∙ 환자수 : ‘02년 4천만명 ⇒ ’06년 4.2천만명 (5%↑)

∙ 방문횟수 : ‘02년 35,540(만건) ⇒ ’06년 42,331(만건)(19%↑)

:  노인(65세 이상) 1인당 약제비 증가

∙ ‘02년 23.6%(31만5천원) ⇒ ’07년 31.7%(68만원)

－ 또한, 국민불편과 관련하여서도 우리나라의 환자들이 의료기관까지 이동하는 데는 약 16분 정도를 소모하고, 의료기관 방문 후 약국으로 이동하는 데 약3분을 소모하는 것으로 나타났음.

□ 의약분업제도가 이러한 의의를 가지기는 하지만, 발표논문에서도 지적된 바와 같은 많은 문제점을 내포하고 있는 것이 사실로서, 의약분업이 성공적인 제도로 운영되기 위해서는 의약분업의 성과에 영향을 미치는 제도 내적 문제점을 개선하는 데 중점을 두어야 함.

○ 특히 사회적 관심은 의약분업의 성과에 맞추어져 있지만, 실제 중요한 것은 의약분업 제도 운영과정 상의 문제점을 해소하기 위한 노력일 것임.

○  제도 운영 과정상의 문제점이 바로 성과에 영향을 미치기 때문인데, 의료기관과 약국간 짝짓기, 임의조제나 불법 대체조제 등을 방지하고 복약지도의 증진 등을 도모할 수 있는 제도적 보완책이 필요하다고 판단됨.

□ 국민선택분업과 관련하여서는 국민선택분업을 도입할 경우 약국 조제의 상당수가 의료기관 조제로 전환될 것이라는 점과 그간 현행 의약분업제도 도입과정에서 투입한 사회적 비용 등을 종합적으로 고려할 필요가 있음.

○ 2008년 한 조사에 의하면 87.5%의 환자들이 선택분업 도입시 의료기관에서 조제를 받고 싶다고 응답하였음.

○ 참고로, 임의분업제도를 하고 있는 일본의 경우 분업률은 약 56%로서 아직도 원외 약국보다 의료기관 내 조제에 대한 선호를 가진 국민이 상당수

※ 일본의 분업률: 1992년 14.1%, 2000년 39.6%, 2003 51.6%, 2006년 55.8%‘

□ 결론적으로, 타 형태의 의약분업제도 도입 등 현행 의약분업 제도의 기본틀을 재구상하는 데는 막대한 사회적 비용이 소요되므로 단기적으로는 현행 제도의 근간을 유지하면서 제도적 보완책을 강구하는 것이 바람직할 것으로 판단됨.

○ 이러한 수단을 강구함에 있어서는 단속과 처벌의 강화라는 규제적 접근보다 스스로 제도 운영에 참여할 수 있는 동기를 제공하는 방향으로의 지원책이 필요함.

□ 의약품 사용 및 약제비 절감 등은 의약분업 제도 하나만으로는 문제해결을 기대하기 어렵기 때문에 의약품 경제성 평가, 처방공개, 선별등재제도 등 관련제도와의 적극적인 연계가 중요함.

의약분업 시행 10년 평가와 발전방안 모색

정책토론회 토론자료

이 송(대한병원협회 정책위원장)

I. 서 론

1. 현 황

- 의약분업 시행 10년이 경과한 시점에서 그간 의약분업 정책결정과 시행상의 문제점 및 사회적 갈등 유발 등을 통하여 ‘의약분업제도를 전면 재검토 해야하는가’, ‘보완·발전해야 하는가’라는 정책적 논쟁이 수년간 대두되어 왔음에도 그간 의약분업에 대한 객관적·실증적 검토가 이루어지지 않았음.

- 의약분업 시행 당시 의·약계 뿐 아니라 전 국민의 관심이 집중되었던 사안이였음을 고려할 때 의약분업 시행 후 오늘에 이를 때까지 각계에서 논의되었던 평가는 미약하며, 이들의 평가 결과 또한 동일한 사안에 대해서도 상이하게 나타나고 있는 실정임.

2. 의약분업 정책목표 평가

1) 평가의 필요성

- 정부가 새로운 정책을 도입하여 시행할 경우에 발생한 경제적 비용과 국민 불편 등 경제외적 비용 등을 포함한 사회적 비용 대비 정책 효과성을 비교·검토해야 하는 것은 당연한 정책집행 이후의 과정이며, 그것이야 말로 정책의 입안 및 집행에 대한 평가의 필요성이라 할 수 있음.

2) 객관적 평가의 한계

- 의약분업제도가 실시된 지 10년이 경과하는 동안 의약품 관련 제도의 변화, 사회적 여건 변화, 인구고령화 및 만성질환자 증가 등으로 인해 의약분업만의 성과와 비용을 분리하여 추정하는데는 그 한계가 있음을 인정함. 그러나 순수한 의약분업 정책의 성과와 그와는 무관하게 별도로 시행한 제반 제도의 성과인지에 대하여는 사실상 분리 가능한 지표와 분석요소의 구분이 필요함.

3) 평가지표와 분석요소간의 관계

- 주제발표(최상은)에서 볼 수 있듯이 ‘정책의 평가는 정책의 효과를 희석 또는 과장할 수 있는 변수들을 최대한 통제하는 가운데 평가를 수행하여야 하며, 의약분업 평가에서도 그 대전제는 필요함. 그러나 의약분업이 단지 처방과 조제를 분담하는 제도의 도입에 그치지 않고, 의약품 시장, 의약품 전달체계 전반에 대한 정책과 함께 시행되었으며, 특히 의약품 보험정책은 약제비 적정화 방안, 의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안, 약제급여 적정성 평가 등 넓은 영역에서 개선 시행되어, 의약분업 시행 와중에서 진행된 이상의 의약품 급여제도와 정책은 현재에 있어 의약분업 평가를 어렵게 하는 요인’으로 기술함.

- 그러나 의약분업 제도 도입 당시 정부의 정책목표가 1)항생제 내성율의 국제적 비교를 근거로 내성율이 심각한 수준이므로 의약품의 오·남용 감소를 통해 국민건강을 향상시키겠다는 것, 2)건강보험약가의 마진율이 47.8%로 심각한 수준에 이르러 약가마진을 위한 과잉처방의 유인을 차단하기 위해 처방과 조제를 분리하여 의약품의 적정사용으로 약제비를 절감시키겠다는 것, 3)처방전의 공개로 국민의 알권리 신장과 의사 및 약사의 직능의 전문성을 살려 의약서비스의 수준을 향상시키겠다는 내용 등으로 정리할 수 있는 바, 이에 대한 평가가 평가지표의 선정 및 포함여부에 따라 결론이 상이하게 발생하는 부분은 최소화하는 것이 필요함.

2. 의약분업 정책목표별 평가에 대한 검토의견

1) 의약품 오·남용 감소 관련 평가

- 일부 선행연구 상의 항생제 처방율 및 사용량 변화 데이터를 통하여 의약품 오·남용 감소 효과에 대한 긍정적 평가도 존재하는 한편, 의약분업의 시행과 동시에 시행된 약제급여적정성평가 즉, 전국 의료기관별 항생제, 주사제 등의 처방률과 진료과목별 평균 처방률을 통보해 전국 평균보다 높으면 데이터를 제시하여 처방을 줄일 것을 요구하는 등 심사평가정책으로 인한 영향으로 항생제 처방률이나 스테로이드 처방률 감소로 보는 견해도 존재함(권용진).

- 또한 의약분업 시행 당시의 의약품 오·남용의 문제를 처방의약품의 경우 주로 약사들에게 해당하는 것으로서 약사들의 오용에 의한 남용을 제외하고 의사의 판단에 대하여 남용이라고 단언하기 어렵다는 의견(권용진)이 있으며, 객관성 있는 의약품 오·남용 감소여부를 평가하기 위해서는 진료와 조제라는 직능간 면허의 범위를 바탕으로 약국의 불법적 임의조제에서 발생하는 의약품 오·남용에 대한 엄격한 평가 작업이 반드시 수반되어야 함.

- 이와 같이 항생제 처방률 및 사용량 변화 데이터의 평가지표, 불법적 임의조제에 대한 해석과 다른 분석요인의 연계에 따라 의약품 오·남용 감소가 의약분업만의 순기능에 따른 결과인 것인지 여부에 의문을 제기할 수 있음에 따라 객관적인 의약분업의 효과여부에 대한 심도있는 논의가 필요함.

2) 약제비 절감 등 건강보험 재정 관련

- 발제자료(최상은)에 따르면 약제비 증가 등으로 인한 건강보험재정 지출 증가는 의약분업으로 인한 현상이 아니라 의약분업 결정 과정에서 수차례의 수가인상 등의 영향으로 추정함.

- 또한 의약분업 이후 진료비 증가율을 상회하던 약제비 증가율이 약제비적정화 방안이 도입된 2006년 이후 둔화되어 2009년에는 거의 진료비증가율과 유사한 수준을 보이고 있으며, 약제비 증가에 대한 가장 큰 기여는 사용량의 증가이고, 사용량의 증가는 인구구조의 노령화 및 삶의 질 향상 욕구 등 불가피한 측면으로 설명하고 있음.

- 또 다른 발제자료(권용진)은 의약분업 시행으로 인하여 신설된 약국 조제료가 더 지출되는 효과를 낳게 됨으로써 직접적인 재정 악화의 원인으로 보고 있음.

- 상기 발제내용을 볼 때 첫째, 약제비 증가가 인구 고령화 및 만성질환자 증가로 인한 사용량의 증가를 전제로 하더라도 의약분업으로 인한 약제비 증가가 설명되어질 수 있는지 또는 약국 조제료 신설로 인한 것인지 그 주장이 각기 다를 수 있음.

- 즉, 의약분업에 대한 정부 정책목표 중 가장 중요한 약제비 절감 등 건강보험재정 안정화에 대한 평가는 이해관계자간의 합의를 통해서라도 객관적인 지표를 선정하여 그 평가가 객관적으로 이루어져야 할 사항임.

3) 환자 알권리 증진 관련

- 발제자료(송기민)에 따르면 의약분업 실시로 처방전이 최초로 공개됨으로 인하여 처방의약품 등 의약정보의 환자 제공에 따라 환자의 알권리 신장에 크게 기여한 것으로 보고 있으며, 더욱 알권리 증진을 위하여 약국에서의 조제내역서 의무 발급도 주장함.

- 또 다른 발제자료(권용진)에서도 처방전 및 조제전 발행이 환자의 알권리 보장 및 증진의 효과로 보고 있음. 다만, 의약분업 시행 과정에서의 처방전 2매 발행은 환자의 알권리 확대 차원에서 시행된 정책이라기보다는 그 시행 결과 알권리가 일부 확대된 부수적 효과임에 따라 의약분업을 통해서만 발생 가능한 목표로는 보기 힘듬.

- 즉, 처방내역의 공개가 환자의 알권리 측면에서 필요한 사항임에는 틀림없으나, 처방내역 공개가 반드시 의약분업 시행으로만 행하여질 수 밖에 없는 것인가에 대한 고찰이 필요함. 예컨대 의약분업 이외에 환자 처방내역 및 기타 환자 알권리 보장책으로도 충분히 이행할 수 있는 부분임.

4)  의약분업 시행에 따른 기타 평가 사항

- 주제발표(송기민)의 의약분업에 대한 여론조사 결과(신의철, 보사연, 한국갤럽 등)에서도 나타나있듯 의약분업 정책은 소비자의 조제장소를 선택할 수 있는 권리를 제한하여 진료 후 약국으로의 이동 및 처방약의 미구비로 인한 약국 방문횟수 증가 등에 따른 불편만 가져다주었다는 것을 알 수 있음.

- 즉, 의·약간 전문 직능의 참여를 전제로 국민부담과 불편이 최소화되는 방향으로 의약분업을 추진한다는 당초 기본 원칙과 병원급 의료기관은 이미 의료기관 내 외래조제실을 통하여 의료소비자에게 전문 직능에 따른 의약서비스를 제공하는 직능분업을 시행해오고 있었었다는 사실을 전제로 할 때 상기에서 지적한 환자 불편은 충분히 예견된 사항임.

II. 소 결

○ 의약분업 도입 당시의 정부 정책목표에 대하여 평가지표의 선정 및 그에 따른 분석의 차이로 동일한 현상에 대하여 의약분업의 공·과에 대한 끊임없는 논란이 이어오고 있음.

○ 정부정책의 올바른 평가가 다른 정책의 입안과정에 미치는 파급효과를 생각할 때, 반드시 객관적인 평가가 수반되어져야 할 것임.

- 주제발표(권용진) 중 의사와 약사의 전문성 논쟁에 있어 조제와 복약지도가 약사만의 고유권한인가에 대한 규범적 평가는 반드시 이루어져야 하며, 평가지표의 객관성을 확보하기 위하여 가능한 범위 내에서의 계량적 평가가 전제되어야 함.

○ 우리나라 의약체계의 커다란 변화를 가져온 의약분업에 대하여는 그 필요성이 어느 분야보다 중요한 부분임에 따라 국민, 이해 당사자, 정부 등이 참여하여 평가의 도구(평가지표의 선정 등)에 대한 합의를 전제로 국회 등 차원에서의 객관적인 입장에서 평가가 반드시 이루어져야할 것임.

- 주제발표(권용진)에서 볼 수 있듯이 보건의료분야의 제도 도입 및 개선의 가장 중심적 가치는 소비자의 권리 보장이며 이러한 차원에서 의약분업 평가가 이루어져야 할 것임.

- 즉, 국민차원에서의 객관적인 평가가 이루어 질 때, 제도의 개선과 보완이 이루어 질 수 있으며, 이로 인해 환자의 불편이라는 비용보다 이로 인한 편익이 적은 경우 선택분업 등의 제도개선이 이루어 질 수 있는 합의점 도출이 가능할 것임

의약분업 시행 10년 평가와 발전 방안

대한의사협회 보험이사 이  혁

1. 들어가면서

의료시스템이 선진화되고 국민들에게 양질의 의약서비스 제공은 물론 의료비가 절감되고, 건강보험재정이 튼실해 질 것이라는 명분을 내걸고 의약분업을 강제로 시행한지 벌써 10년이 되었습니다. 아무리 좋은 제도나 정책이라고 하더라도 주기적인 정책평가와 국민들의 의견수렴을 통해 문제점을 개선하거나 보완해 나가는 것이 기본원칙입니다.

그러나, 10년 동안 정부차원의 제대로 된 객관적인 정책평가가 전혀 없었으며, 의료계의 평가요구에 대해서는 제도가 정착되어 가고 있다는 이유로 묵살하였고, 강제의약분업제도 시행 상 문제점이 나타났음에도 불구하고 개선 노력은 커녕 오히려 정책실패부분은 숨기고 억지춘향식 성과미화에만 급급하여 왔습니다.

그 결과, 제도는 연착륙 되지 못하고 있는 실정(고비용-저효율)이고, 정부에서 내세운 정책순기능은 전혀 발현되지 않으며, 제도시행이전보다 의료환경이 더 악화되고 의료시스템 왜곡현상이 심화되어 가고 있습니다.

2000년 7월 정부가 강제로 의약분업을 시행하면서 내세운 정책효과 1. 약물 오․남용과 약화사고로부터 국민건강권 보호 2. 약사의 불법적인 임의조제 등 진료행위 근절 3. 재정절감효과가 발생하여 건강보험재정 안정화에 기여 4. 불필요한 의료비 지출을 억제함으로써 국민부담 절감

5. 의․약사의 전문성을 살려 국민들에게 양질의 의료서비스 제공

강제의약분업제도 시행 10년 경과 ; 고비용 - 저효율제도 전락

강제의약분업제도는 실패한 정책임!

2. 실패의 원인(문제점)

첫째, 환자의 불편이 증가되었습니다.

의료기관에서 진료를 받고 약을 타기 위해 아픈 몸, 불편한 몸을 이끌고 약국에 가서 약을 타야 하는 고통과 불편이 증가되었으며, 특히, 어르신․거동 불편자․영유아․장애인들의 경우 그 고통은 일반인보다 몇 배의 불편과 고통을 주고 있습니다.

둘째, 불필요한 조제료 급증으로 건강보험재정이 파탄 났고, 적자에 허덕이고 있습니다.

2000년 3,896억원이던 조제료는 2009년 2조 6,051억원으로 증가하여 2009년까지 요양급여비로 추가 지출된 약국 조제료는 총 18조 4,324억원입니다.

건강보험재정 파탄		증가율
2000년	2009년	약 300% 증가
13조 1409억원	39조 3389억원

약제비의 폭증		증가율
2000년	2009년	약 845% 증가
1조 2,675억원	10조 7,071억원

<약사 조제료 및 약품비 지출현황>

연 도	총급여비	조제료		약품비
		금 액	비 중	금 액	비 중
2000년	1조 2,675억원	3,896억원	30.7	8,779억원	69.3
2001년	4조 5,743억원	1조 4,349억원	31.4	3조 1,393억원	68.6
2002년	5조 564억원	1조 7,229억원	34.1	3조 3,335억원	65.9
2003년	5조 4,353억원	1조 6,860억원	31.0	3조 7,492억원	69.0
2004년	6조 1,676억원	1조 8,083억원	29.3	4조 3,593억원	70.7
2005년	7조 333억원	1조 9,530억원	27.8	5조 803억원	72.2
2006년	8조 357억원	2조 1,716억원	27.0	5조 8,641억원	73.0
2007년	8조 8,850억원	2조 2,908억원	25.8	6조 5,942억원	74.2
2008년	9조 5,610억원	2조 3,702억원	24.8	7조 1,908억원	75.2
2009년	10조 7,071억원	2조 6,051억원	24.3	8조 1,020억원	75.7
총 계	66조 7,232억원	18조 4,324억원	27.6	48조 2,906억원	72.4

셋째, 국민 의료비가 대폭 증가되었습니다.

의약분업실시이전에는 의료기관에서 진료와 투약을 ONE-STOP으로 받고 진료비를 지불하였으나 강제의약분업시행 이후에는 의료기관에는 진료비를 약국에는 조제료와 약품비를 지불하므로 당연히 국민 부담이 증가되었으며, 건강보험재정증가분에 대해서는 보험료 인상 등으로 인해 국민들의 추가부담이 대폭 증가하였습니다. 보건복지부 산하 기관인 보건사회연구원도 국민의료비 증가분을 연간 3조 2,184억원으로 추정하는 등 국민의료비 부담 증가를 지적한바 있습니다. 의료비 증가속도는 세계 최고 수준으로, 2015년도에는 OECD평균을 상회할 것으로 예측하고 있습니다.

넷째, 의약품 오남용은 줄어들지 않고 국민건강과 편익에도 도움을 주지 못했습니다.

정부가 의약분업을 강행한 사유로는 의약사의 의약품 오남용 문제를 들 수 있습니다. 의약분업만 시행하면 의약품 오남용 문제는 절대 나타나지 않을 것이란 장밋빛 청사진마저 제시하면서 말입니다. 그러나 의약분업 10년이 지난 현재까지도 의약품 오남용 문제는 여전히 상존하고 있는 것으로 보입니다. 부산 강동동 사례에서 보듯 의약분업 예외지역 약국에서의 의약품 오남용 문제는 심각한 실정이며, 약사의 불법, 임의대체조제 또한 심각합니다. 아울러 항생제 내성 문제도 심각한 상황에 이르렀으며 그 결과 얼마전에는 다제내성균 문제가 사회적 이슈화가 되기도 했습니다.

여기서 한가지 집고 넘어가고 싶은 것은 정부가 의약품 오남용 사례로 언급했던 항생제 내성 문제가 과연 의료계의 탓이었나 하는 부분입니다. 권용진 교수님께서도 언급하셨듯이 그것은 결코 의료계의 탓이 아니었음에도 의료계의 탓으로 매도된 부분이 많습니다. 더욱이 우리나라의 경우 의약품에 의해 복용되는 항생제 보다 더욱 심각한 것이 육-해산물을 통해 흡수되는 항생제 내성임에도 불구 정부는 이를 모르쇠로 일관하며(아니 동물용 항생제 내성에 대해서는 어떠한 대책도 세우지 아니한 채) 의약분업을 강행하였습니다. 그렇게 시작된 의약분업, 실제로는 동물용 항생제 내성, 그리고 약사에 의한 의약품 오남용이 문제였음에도 불구, 의사에 의해 자행되는 것으로 매도하여 시행시켰던 의약분업! 그리고 10년이 지난 현재 아무것도 달라진 것이 없으며, 항생제 내성 문제, 의약분업 예외지역 문제, 그리고 슈도에페드린 성분 문제, 약국의 택배 조제 문제 등 산적한 문제들이 남아 있습니다.

다섯째, 약국에서 질병에 대한 불법적 진단이나 임의처방에 따른 약제의 조제나 판매등 불법진료조제가 여전히 만연하고 있으나, 정부는 뒷짐 만 지고 있는 상황입니다.

여섯째, 의료시스템을 왜곡시키고 있습니다.

정책실패에 대한 책임을 지는 사람은 아무도 없고, 모든 책임을 의료계에 전가하면서 의사의 고유권한인 처방권 제한(대체조제확대, 대체조제인센티브제 시행, 저가약 처방인센티브제 시행, 심사삭감강화, DUR), 진료권 제한(차등수가제, 원외처방약제비 환수), 리베이트 쌍벌제 도입 등 제도유지를 급급한 나머지 의사들을 옥죄는 정책으로 일관함으로써 후진적 의료시스템으로 전락되고 있습니다.

3. 정책제안(제도개선방안)

정책실패를 인정하지 않고 제도 유지에만 급급할 경우 정부에서 자랑하는 공보험의 근간마저 붕괴될 가능성이 있으며, 앞으로 의료시스템의 대폭발로 이어질 개연성이 높습니다.

한국의료가 의료선진국 문턱에 이르기도 전에 의료후진국으로 전락할 수 있음을 경고하면서, 늦었지만 지금이라도 실패한 의약분업 제도를 유지할 명분과 실리 모두 없다는 점을 정책당국자들은 통감하고, 현행 건강보험체계 지속을 위해 빠른 시일 내 국민의 입장에서 의약분업제도를 평가하고 심판하여 국민들이 원하는 제도로 변화시켜야 합니다. 즉, 제도에 대한 공정한 재평가를 통해 저비용-고효율 제도로 개편하여 국민과 의료공급자 등 모두가 상생할 수 있는 제도로 전환이 필요한 것입니다.

※ 이를 위한 제도개선의 선결과제로, 재평가에 앞서 의료기관에서 진료를 받고 약을 타기 위해 아픈 몸, 불편한 몸을 이끌고 약국에 가서 약을 타야 하는 고통과 불편만은 해소시켜야 합니다. 즉, 어르신․거동불편자․영유아․장애인들에 대해서는 약 조제의 장소를 선택할 수 있도록 의약분업 대상에서 제외하여야 합니다.

결론적으로, 의약분업 10년째가 되는 현재의 상황을 보다 면밀히 분석․평가하여 의약분업으로 야기된 문제를 구조적으로 해결하면서 정상적이고 효율적이면서 지속가능한 의료시스템으로 재편(저비용-고효율체제)되어야 만 한국의료를 살릴 수 있으며, 국민건강권을 보장하는 길이라는 것을 다시 한 번 강조합니다.